Pflegeversicherung

• Änderungen des SGB XI zum 01.01.2024 und später – Umsetzung des Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetzes
• Änderungen des SGB XI zum 01.01.2021 – Umsetzung des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes
• Digitale Pflegeanwendungen – DiPA-

Grundsätzlich gilt das Prinzip ‘Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung’. Das bedeutet, dass gesetzlich Krankenversicherte auch in der Pflegeversicherung pflichtversichert sind. Wer hingegen privat krankenversichert ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen.

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden von den Pflegekassen erbracht. Die Pflegekassen sind zwar unter dem gemeinsamen Dach der jeweiligen Krankenkasse eingerichtet worden, jedoch sind sie rechtlich selbstständig und führen einen eigenen Haushalt. Die Pflegekassen verwalten sich selbst durch eigene Organe und unterliegen der staatlichen Rechtsaufsicht.

Für die landesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen in Berlin und Brandenburg (AOK Nordost und IKK Brandenburg und Berlin) führt das für Gesundheit zuständige Ministerium in Brandenburg die Rechtsaufsicht: Ministerium für Soziales, Gesundheit, Integration und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg, Henning-von-Tresckow-Straße 2-13, 14467 Potsdam, E-Mail an das für Gesundheit zuständige Ministerium

Die bundesunmittelbaren gesetzlichen Kranken-/Pflegekassen – wie z. B. die BARMER, Techniker Krankenkasse, DAK,– unterliegen der Aufsicht des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS). Einzeleingaben oder Beschwerden über bundesunmittelbare Kranken-/Pflegekassen sind zuständigkeitshalber an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS), Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn, E-Mail an das Bundesamt zu richten.
Die Aufsicht über die privaten Krankenversicherungsunternehmen führt die Bundesanstalt für die Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn, E-Mail (poststelle@bafin.de).

Aufsicht und Prüfdienst der Krankenversicherung

Die Pflegeversicherung ist beitragsfinanziert. Seit dem 01.07.2023 gelten für Eltern unterschiedliche Beitragssätze in der sozialen Pflegeversicherung, je nachdem, wie viele Kinder sie haben. Dies dient der Umsetzung eines Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 7. April 2022. Mitglieder mit Kindern erhalten zukünftig je Kind unter 25 Jahren einen Abschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten. Dies gilt vom zweiten bis zum fünften Kind. Ab dem fünften Kind bleibt es bei einer Entlastung in Höhe eines Abschlags von insgesamt bis zu 1,0 Beitragssatzpunkten. Der Abschlag gilt bis zum Ablauf des Monats, in dem das jeweilige Kind das 25. Lebensjahr vollendet hat oder vollendet hätte. Bei der Ermittlung des Abschlags nicht berücksichtigungsfähig sind Kinder, die das 25. Lebensjahr bereits vollendet haben.

Eltern mit mehreren Kindern werden somit in der Zeit der aktiven Kindererziehung entlastet. Zur Finanzierung der Abschläge für Kinder wird der Beitragszuschlag für Mitglieder ohne Kinder von 0,35 auf 0,6 Beitragssatzpunkte angehoben.

Es gelten seit dem 1. Juli 2023 folgende Beitragssätze:

Bis zur Beitragsbemessungsgrenze ist das Einkommen eines Beschäftigten beitragspflichtig, alles darüber ist beitragsfrei. Bis zur Versicherungspflichtgrenze müssen Beschäftigte gesetzlich krankenversichert sein. Wer über diesen Betrag hinaus verdient, kann sich privat krankenversichern lassen.
Die Rechengrößen in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung werden jährlich neu festgelegt und gelten ebenfalls für die Pflegeversicherung.

Beitragsbemessungsgrenzen in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung ab 01.01.2024

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) ist seit dem 01.01.2017 die Pflegebedürftigkeit als Voraussetzung für eine Leistungsgewährung vom Bundesgesetzgeber auf eine völlig neue Grundlage gestellt worden. Danach ist eine Person pflegebedürftig, wenn sie wegen gesundheitlich bedingter Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der Hilfe durch andere bedarf. Dabei werden neben körperlichen nun auch kognitive und psychische Beeinträchtigungen in den Blick genommen und pflegefachlich begründete Kriterien in den folgenden sechs Lebensbereichen als maßgeblich festgelegt.

1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Die Schwere der Beeinträchtigungen entscheidet schließlich über den Grad der Pflegebedürftigkeit. Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade.

Bei Zuordnung in den Pflegegrad 1 besteht ein sehr eingeschränkter Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, weil die Beeinträchtigungen gering und vorwiegend Teilhilfen bei der Selbstversorgung (z. B. Anziehen, Waschen), beim Verlassen der Wohnung und bei der Haushaltsführung erforderlich sind. Insgesamt stehen beratende Angebote im Vordergrund und solche, die den Verbleib in der häuslichen Umgebung sicherstellen sollen, beispielsweise die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und Zuschüsse zu Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes von bis zu 4.000 Euro je Maßnahme. Für die laufende Unterstützung wird ein Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich gewährt.

Weitere Informationen zum Einsatz des Entlastungsbetrages

Ab Pflegegrad 2 haben Versicherte uneingeschränkten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung. Bei häuslicher Pflege können diese grundsätzlich zwischen dem Pflegegeld und der Pflegesachleistung durch einen zugelassenen Pflegedienst wählen. Bei der Gewährung des Pflegegeldes müssen Pflegebedürftige die erforderliche Pflege selbst organisieren, etwa mit Hilfe von Angehörigen oder Nachbarn. Auch eine Kombination beider Leistungsarten ist möglich.
Daneben ist die Inanspruchnahme einer Tages- oder Nachtpflege-Einrichtung möglich, wenn die häusliche Pflege dadurch unterstützt oder erst ermöglicht wird. In Notsituationen bzw. beim Ausfall der Pflegeperson (z. B. pflegende Angehörige), gewährt die Pflegekasse Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung. Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben schließlich auch Anspruch auf dauernde Pflege in einem Pflegeheim.
Zu beachten ist, dass die Leistungen der Pflegeversicherung immer im Rahmen der gesetzlich festgelegten Höchstbeträge zur Verfügung stehen.

Hier finden Sie weitere Informationen zu Leistungsbeträgen der Pflegeversicherung

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sind die Leistungen der Pflegeversicherung auch inhaltlich erweitert worden. Sie umfassen nunmehr auch pflegerische Betreuungsmaßnahmen, mit denen spezifische Bedarfe von Personen abgedeckt werden, die auf Grund demenzbedingter Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderungen oder psychischer Störungen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz haben. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere bei der Kommunikation und der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte, bei der Orientierung und der Tagesstrukturierung, bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag und der Bewältigung psychosozialer Problemlagen. Auch Maßnahmen der kognitiven Aktivierung sind möglich.

Auch Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 steht – zusätzlich zu der Pflegegeld- oder Pflegesachleistung – der monatliche Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro zu. Dieser kann für das Angebot einer Tagespflege- oder einer Kurzzeitpflege-Einrichtung verwendet werden; auch ambulante Pflegedienste dürfen Leistungen anbieten, die mit dem Entlastungsbetrag finanziert werden, allerdings nicht Angebote aus dem Bereich „Selbstversorgung“ (Körperpflege, Toilettengang, Nahrungsaufnahme). Der Entlastungsbetrag kann ebenso für Leistungen zur Unterstützung im Alltag eingesetzt werden, die von landesrechtlich anerkannten Angeboten erbracht werden.

Nähere Informationen zu den Angeboten zur Unterstützung im Alltag

Grundsätzlich müssen die genannten Angebote von den Pflegebedürftigen vorfinanziert werden; die Pflegekasse erstattet die Kosten gegen Vorlage der Rechnung.

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben ebenfalls einen Anspruch auf

• Pflegehilfsmittel (bis 40 Euro monatlich)
• digitale Pflegeanwendungen (bis 50 Euro monatlich)
• Zuschüsse zu Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes in Höhe von maximal 4.000 Euro je Maßnahme. Wenn mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung leben, werden für jeden Bewohner bis zu 4.000 Euro gewährt, maximal jedoch 16.000 Euro je Maßnahme.

Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5, die in ambulant betreuten Wohngruppen pflegerisch versorgt werden, haben unter den gesetzlichen Voraussetzungen Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich. Voraussetzung ist insbesondere, dass in der Wohngruppe eine Person allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten verrichtet oder hauswirtschaftliche Unterstützung leistet und die Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist. Schließlich darf keine Versorgungsform vorliegen, in der das Leistungsangebot dem für die vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entspricht.
Ergänzend stehen als Anschubfinanzierung zur Gründung von Pflege-Wohngemeinschaften begrenzte Fördermittel für die altersgerechte oder barrierefreie Umgestaltung der Wohnung zur Verfügung, und zwar je Gründungsmitglied 2.500 Euro (zusammen maximal 10.000 Euro).

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden grundsätzlich nur auf Antrag gewährt, der bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden muss. Die Pflegekasse lässt dann durch die Medizinischen Dienste (MD) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vorliegen und welcher Pflegegrad anerkannt werden kann. Auf der Grundlage des Prüfergebnisses des MD erteilt die Pflegekasse dann den entsprechenden Bewilligungs- oder Ablehnungsbescheid.

Unmittelbar nach der erstmaligen Antragstellung muss jede Pflegekasse der Antragstellerin bzw. dem Antragsteller einen Erstberatungstermin innerhalb von 14 Tagen anbieten. Diese Beratungen führen die Pflegekassen in Berlin entweder in eigenen Dienststellen oder in den Pflegestützpunkten durch.

Weitere Informationen zu den Pflegestützpunkten

Pflegestützpunkte gibt es in allen Berliner Bezirken. Sie informieren alte und pflegebedürftige Menschen und deren Angehörige neutral, unabhängig und unentgeltlich u.a. zu den folgenden Themen:

• Pflege und Alter
• Leistungen der Pflege- und Krankenkassen
• Sozialleistungen des Staates
• Beratung zu sämtlichen Hilfsangeboten in der Pflege
• Hilfsmitteln, Alltagshilfen und Möglichkeiten der Wohnungsanpassung
• Planung und Organisation des senioren- und pflegegerechten Umbaus der Wohnung

Die Pflegestützpunkte stehen in gemeinsamer Trägerschaft aller Pflege- und Krankenkassen und des Landes Berlin.

Die Pflegekassen haben zur Unterstützung der Pflegebedürftigen bei der Ausübung ihres Wahlrechts sowie für eine bessere Übersicht über das vorhandene Angebot unmittelbar nach der Antragstellung auf Anforderung eine Leistungs- und Preisvergleichsliste für die Pflegeeinrichtungen im jeweiligen Einzugsbereich zur Verfügung zu stellen. Sie sind außerdem verpflichtet, ihre Versicherten über die Angebote im Bereich pflegerischer Versorgung zu informieren. Zugleich sollen sie Pflegebedürftige und ihre Angehörigen über die Möglichkeiten bei der Auswahl des Pflegedienstes oder der Wahl einer Pflegeeinrichtung informieren.

Informationsangebote von Pflegekassen im Internet finden Sie unter folgenden Links:

• AOK Nordost
• BARMER GEK
• DAK Gesundheit
• Pflegelotse des Verbandes der Ersatzkassen
• Online-Ratgeber Pflege des Bundesministeriums für Gesundheit