Anlage 1 zum Rundschreiben I Nr. 19/2003

Im Folgenden wird über die wesentlichen Veränderung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), die direkte Auswirkungen auf die Versicherten haben, informiert. Dabei wird die Problematik des § 264 SGB V ausgespart, da die hiermit verbundenen Fragen der auftragsweisen Versorgung der nicht krankenversicherten Sozialhilfeempfänger und der Empfänger von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (§ 2) durch die Krankenkassen an anderer Stelle (vgl. Rundschreiben I Nr. 15/2003) ausführlich erörtert werden.

p(. Wichtige Änderungen im Einzelnen:

Artikel 1 – Änderung des SGB V

§ 23 – Medizinische Vorsorgeleistungen
Die Zuzahlung bemisst sich gemäß § 61 Satz 2 SGB V und beträgt danach bei stationären Maßnahmen 10 € pro Tag.

§ 24 – Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
Die Zuzahlung bemisst sich gemäß § 61 Satz 2 SGB V und beträgt danach bei stationären Maßnahmen 10 € pro Tag.

§ 24 b – Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
Die Kosten für eine Sterilisation werden nur übernommen, wenn sie durch Krankheit erforderlich ist.

§ 27 – Krankenbehandlung
Als neue Ziffer im Absatz 1 wird 2a eingefügt. Zur Krankenbehandlung gehört danach die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen.

§ 27 a – Künstliche Befruchtung
Die Anzahl der Maßnahmen werden ausnahmslos auf 3 begrenzt. Zusätzlich wird eine altersabhängige Begrenzung vorgenommen. Der Anspruch besteht erst nach Vollendung des 25. Lebensjahres, er endet bei Frauen mit Vollendung des 40. und bei Männern mit Vollendung des 50. Lebensjahres. Der Behandlungsplan ist der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen. 50 v.H. der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten übernahmen die Kassen für ihre Versicherten.

§ 28 – Ärztliche und zahnärztliche Behandlung Nach Absatz 4 ist je Kalendervierteljahr von Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, für jede erste Inanspruchnahme eines ambulant tätigen Arztes, Zahnarztes oder Psychotherapeuten eine Zuzahlung in Höhe von 10 € (§ 61 Satz 2) zu leisten. Die Zuzahlung entfällt, wenn eine Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr vorliegt. Bei folgenden Leistungen ist keine Zuzahlung zu leisten:

• Schutzimpfungen (§ 23 Abs. 9);
• bei Gesundheitsuntersuchungen (§ 25),
• zahnärztliche Untersuchungen (§ 30 Abs. 2 Satz 4 und 5),
• Maßnahmen der Schwangerenvorsorge (§ 196 Abs. 1 RVO).
  § 31- Arznei- und Verbandmittel
  Die Zuzahlungsregelungen werden wie folgt verändert: Versicherte zahlen 10 v.H. des Abgabepreises, mindestens 5 € und höchstens 10 €, aber nicht mehr als die Kosten des Mittels (vgl. § 61 Satz 1 SGB V).

§ 32 – Heilmittel
Die Zuzahlungsregelungen werden wie folgt verändert: Versicherte zahlen bei Heilmitteln 10 v.H. des Abgabepreises sowie 10 € pro Verordnung (vgl. § 61 Satz 3 SGB V).

§ 33 – Hilfsmittel
Auf Sehhilfen haben Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres keinen Anspruch mehr, es sei denn, sie weisen eine schwere Sehbeeinträchtigung (beachte: WHO – Klassifikation) auf. Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Die Zuzahlungsregelungen werden wie folgt verändert: Versicherte zahlen 10 v.H. des Abgabepreises, mindestens 5 € und höchstens 10 €, aber nicht mehr als die Kosten des Mittels (vgl. § 61 Satz 1 SGB V). Die Zuzahlung für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel beträgt 10 v.H. je Packung, höchstens jedoch 10 € für den Monatsbedarf je Indikation.

§ 34 – Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden von den Krankenkassen nicht übernommen. Dies gilt nicht für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. Bis zum 31. März 2004 werden Richtlinien geschaffen, die regeln, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen vom Arzt mit entsprechender Begründung ausnahmsweise verordnet werden können. Bis zum Inkrafttreten dieser Richtlinien ist die Verordnung unter den vorgenannten Bedingungen möglich.

§ 37 – Häusliche Krankenpflege
Der Leistungsanspruch wurde auf Versicherte ausgedehnt, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind. Sie erhalten nach Abs. 2, Sätze 1 – 4 „ _…auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird._ “

Die Zuzahlung beträgt 10 v.H. der Kosten sowie 10 € pro Verordnung (vgl. § 61 Satz 3 SGB V), sie ist begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr.

§ 37 a – Sozialtherapie
Versicherte zahlen 10 v.H. des Abgabepreises, mindestens 5 € und höchstens 10 €, aber nicht mehr als die Kosten des Mittels (vgl. § 61 Satz 1 SGB V).

§ 38 – Haushaltshilfe
Versicherte zahlen 10 v.H. des Abgabepreises, mindestens 5 € und höchstens 10 €, aber nicht mehr als die Kosten des Mittels (vgl. § 61 Satz 1 SGB V).

§ 39 – Krankenhausbehandlung
Die Zuzahlung bemisst sich gemäß § 61 Satz 2 SGB V und beträgt 10 € pro Tag für einen Zeitraum von 28 Tagen im Kalenderjahr.

§ 40 – Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Die Zuzahlung bemisst sich gemäß § 61 Satz 2 SGB V und beträgt danach bei stationären Maßnahmen 10 € pro Tag. Bei Leistungen, die sich einem Krankenhaus unmittelbar anschließen, ist die Zuzahlung auf 28 Tage im Jahr beschränkt.

§ 41 – Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
Die Zuzahlung bemisst sich gemäß § 61 Satz 2 SGB V und beträgt danach bei stationären Maßnahmen 10 € pro Tag.

§ 43 b – Zahlungsweg
Die Zuzahlungen sind von den Leistungserbringern einzuziehen. Zahlt der Versicherte trotz schriftlicher Aufforderung nicht, erfolgt die Einziehung durch die Krankenkasse.

§§ 58 und 59 (a.F.) – Sterbegeld
ersatzlos aufgehoben

§ 60 – Fahrkosten
Fahrkosten werden nur noch übernommen, wenn sie aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Fahrten zu einer ambulanten Behandlung bedürfen der vorherigen Genehmigung der Krankenkassen. Kosten für Krankentransporte, die im Zusammenhang mit stationären Leistungen zur Verlegung in ein anderes Krankenhaus erbracht werden, werden nur übernommen, wenn die Verlegung zwingend medizinisch notwendig ist. Ein Krankentransport zur Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus bedarf der Einwilligung der Krankenkasse. Die Zuzahlung bemisst sich nach § 61 Satz 1 und beträgt 10 v.H, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €.

§ 61 – Zuzahlungen
Einzelheiten der Zuzahlungsregelung wurden bei den verschiedenen Leistungsarten aufgeführt. Nach Satz 4 ist dem Versicherten die geleistete Zuzahlung von demjenigen zu quittieren, der zum Einzug verpflichtet ist (Leistungserbringer).

§ 62 – Belastungsgrenze
Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert. Absatz 2 regelt im zweiten Teil unter Ziffer 1. und 2. die Höhe der Belastungsgrenze u.a. für versicherte Sozialhilfeempfänger, Empfänger von Grundsicherungsleistungen und für den in § 264 genannten Personenkreis. Als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt gilt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstandes. Im Land Berlin beträgt die Belastungsgrenze ab 1. Januar 2004 : 71,04 EUR) und für chronisch Kranke: 35,52 EUR. Nach Erreichen der Belastungsgrenze stellt die Krankenkasse eine Bescheinigung über die Befreiung von weiteren Zuzahlungen aus. In den Folgejahren wird über die Belastungsgrenze im Rundschreiben zur Bekanntgabe der Regelsätze informiert.

§ 65 a – Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten
Die Satzungen der Krankenkassen können Voraussetzungen regeln, unter denen eine Ermäßigung der Zuzahlungen möglich ist.