ARCHIV: Rundschreiben II Nr. 06/2012 über Art. 1 des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes -PNG-; Neuregelungen im SGB XI und ihre Auswirkungen in Bezug auf Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII

Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) vom 23. Oktober 2012 ist am 29.10.2012 verkündet worden (BGBl. I S. 2246). Damit sind Teile des Gesetzes bereits seit dem 30.10.2012 in Kraft, einige Teile treten erst am 01.01.2013 in Kraft.

Im Rahmen des PNG sind keine Änderungen im SGB XII vorgenommen worden. Auswirkungen für den Träger der Sozialhilfe ergeben sich daraus, dass Inhalt und Umfang der vorrangigen Versicherungsleistungen erweitert worden sind.

Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach einer erstmaligen Antragstellung einen konkreten Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen anzubieten. Alternativ ist ein Beratungsgutschein für eine Beratungsstelle auszustellen, der zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen eingelöst werden kann. Die Pflegekassen wollen in Berlin von der Gutschein-Variante grundsätzlich keinen Gebrauch machen. Die AOK Nordost führt die Erstberatung in den Pflegestützpunkten durch. Die anderen Pflegekassen beabsichtigen, die Erstberatung in eigenen Dienststellen durchzuführen.

Der Träger der Sozialhilfe ist von dieser Regelung – auch in Bezug auf nicht Versicherte – nicht betroffen. Es steht ihm frei, nicht Versicherte zur Erstberatung an die Pflegestützpunkte zu verweisen.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung hat nach § 18 Abs. 6 Satz 3 SGB XI seine Feststellungen zur medizinischen Rehabilitation in einer gesonderten Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. Die Pflegekasse leitet die Rehabilitationsempfehlung mit einer eigenen umfassenden Stellungnahme dem Antragsteller spätestens mit Bescheiderteilung zu und informiert den Antragsteller, dass mit der Weiterleitung der Mitteilung über vorhandenen Rehabilitationsbedarf an den zuständigen Träger ein Antragsverfahren in Gang gesetzt wird (§ 18a Abs. 1 SGB XI). Der Träger der Sozialhilfe ist von dieser Verfahrensregelung nicht betroffen.

Wenn ein Leistungsberechtigter nach den §§ 61 ff. SGB XII bei festgestelltem Rehabilitationsbedarf nicht in das obige Antragsverfahren einwilligt oder die medizinische Rehabilitation nicht durchführt, ist zu prüfen, ob eine fehlende Mitwirkung nach §§ 63, 66 Abs. 2 SGB I vorliegt.

Erteilt die Pflegekasse den Leistungsbescheid nicht innerhalb von fünf Wochen bzw. wird die Begutachtung vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung nicht innerhalb der in § 18 Abs. 3 SGB XI genannten verkürzten Fristen durchgeführt, hat die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 € an den Antragsteller zu zahlen. Ausnahmen: die Pflegekasse hat die Verzögerung nicht zu vertreten oder der Antragsteller befindet sich mit anerkannter Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI in einer Einrichtung der vollstationären Langzeitpflege (§ 18 Abs. 3b SGB XI). Es handelt sich dabei um eine pauschale Zusatzzahlung zur (kurzfristigen) Verbesserung einer – unter Umständen akuten -pflegerischen Notlage. Entsprechend sind die Sonderzahlungen der Pflegekasse für pflegerische Zwecke einzusetzen und auf Leistungen der Hilfe zur Pflege in Anrechnung zu bringen. Der Sozialhilfeträger unterliegt nicht den Fristen des SGB XI.

Während der Kurzzeit- und Verhinderungspflege wird jeweils für bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr täglich 1/30 des hälftigen Pflegegeldes weitergezahlt (§ 37 Abs. 2 SGB XI), weil die (finanziellen) Belastungen der häuslichen Pflegesituation weiter anhalten.
Auf ergänzende Leistungen nach dem SGB XII für die Kosten der Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege findet eine Anrechnung des von der Pflegekasse weitergezahlten hälftigen Pflegegeldes nicht statt. Eine analoge Anwendung dieser Regelung im SGB XII für nicht Versicherte kommt nicht in Betracht.

Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI) haben für jeden Tag, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden, Anspruch auf 1/30 des Leistungsbetrages nach § 37 SGB XI.

Pflegebedürftige im Sinne des SGB XI erhalten von ihrer Pflegekasse 200 Euro monatlich zusätzlich, wenn sie in einer gemeinsamen Wohnung ambulant versorgt werden und dort eine Pflegekraft tätig ist, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet. Es muss sich dabei um ein gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung handeln, dem § 4 Abs. 1 des Berliner Wohnteilhabegesetzes (WTG) nicht entgegensteht (Pflege-Wohngemeinschaften).
Bei diesem sog. Wohngruppenzuschlag handelt es sich um eine zweckgebundene pauschale Geldleistung, die monatlich im Voraus an die Pflegebedürftigen ausgezahlt wird.

Der Wohngruppenzuschlag ist grundsätzlich für die Pflege durch den in der Pflege-Wohngemeinschaft tätigen Pflegedienst einzusetzen, weil davon auszugehen ist, dass durch den Wohngruppenzuschlag Tätigkeiten finanziert werden sollen, die bisher schon durch den Pflegedienst abzudecken waren. Hierzu gehören neben pflegerischen vor allem auch organisatorische und verwaltende Tätigkeiten, die prägend für die pflegerische Versorgung sowie die Alltagsgestaltung in einer Pflege-Wohngemeinschaft sind.

Leistungsberechtigte nach den §§ 61 ff. SGB XII, die pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind und in Pflege-Wohngemeinschaften pflegerisch versorgt werden, sind daher umgehend aufzufordern, den Wohngruppenzuschlag bei ihrer Pflegekasse zu beantragen. Der Pflegedienst hat den Wohngruppenzuschlag bei der Abrechnung mit dem Träger der Sozialhilfe in Abzug zu bringen. Ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X ist bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen.

In § 40 Abs. 4 SGB XI wird nunmehr die Möglichkeit eingeräumt, den Höchstbetrag von 2.557,00 Euro auf maximal 10.228,00 Euro zu kumulieren, wenn mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung leben.
Notwendige wohnumfeldverbessernde Maßnahmen werden nach § 61 Abs. 2 Satz 2 SGB XII i. V. m. § 28 Abs. 1 Nr. 5 SGB XI vom Sozialhilfeträger ebenfalls finanziert. Ein Höchstbetrag ist jedoch nicht festgelegt. Sollte sich jedoch nach der neuen Rechtslage ein nicht Versicherter an einer Maßnahme in einer gemeinsamen Wohnung mit anderen Pflegebedürftigen beteiligen, ist sein Anteil analog zum SGB XI auf maximal 2.557,00 Euro zu begrenzen.

Der Gesetzgeber stellt nun klar, dass bei gleichzeitiger Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes und einer Tagespflege die Leistungen des ambulanten Pflegedienstes vorrangig abzurechnen sind.

Die Möglichkeit, eine Kurzzeitpflege für zu Hause gepflegte Kinder und junge Volljährige auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen durchführen zu lassen, wird für Personen bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres erweitert (§ 42 Abs. 3 SGB XI).

Während einer Maßnahme der stationären medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitation für eine Pflegeperson ist erforderlichenfalls die gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen möglich (Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 4 SGB XI).

Die Ansprüche bestehen im Rahmen der Erforderlichkeit auch gegenüber dem Sozialhilfeträger (§ 61 Abs. 2 Satz 2 SGB XII i. V. m. § 28 Abs. 1 Nr.7 SGB XI).

Für neu zu gründende Pflege-Wohngemeinschaften werden seit dem 30.10.2012 bis zum Aufbrauchen des Fördertopfes von 30 Mio. Euro, längstens bis 31.12.2015, je pflegebedürftigem Bewohner bis zu 2.500 Euro, maximal 10.000 Euro je Pflege-Wohngemeinschaft, für die altersgerechte und barrierefreie Umgestaltung der Wohnung bereitgestellt. Diese Leistung wird bei Vorliegen der Voraussetzungen ergänzend neben den Leistungen nach § 40 Abs. 4 SGB XI gewährt.

Anschubleistungen sind nach dem SGB XII – auch für nicht Versicherte – nicht vorgesehen. Gegebenenfalls ist auch die Anschubleistung nach § 45e SGB XI bei Anträgen auf ergänzende Leistungen der Hilfe zur Pflege für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme in Anrechnung zu bringen.

Das PNG räumt ab dem 01.01.2013 neben den Einrichtungen der vollstationären Langzeitpflege auch Tagespflege-Einrichtungen die Möglichkeit ein, für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung ihrer Besucher mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung zusätzliche Betreuungskräfte einzusetzen. Die Pflegekassen müssen dann einen Vergütungszuschlag mit den Einrichtungen vereinbaren, der sämtliche zusätzlichen Leistungen abdeckt.

Berlin schließt bisher Vereinbarungen über Vergütungszuschläge mit Einrichtungen der vollstationären Langzeitpflege ab, damit auch nicht Versicherte bzw. Pflegebedürftige, die die Vorversicherungszeiten noch nicht erfüllt haben, die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in Anspruch nehmen können (siehe Rundschreiben I Nr. 11/2008). Es ist vorgesehen, mit dem zusätzlichen Versorgungsangebot in Tagespflege-Einrichtungen in gleicher Weise zu verfahren.

Ich werde Sie unterrichten, wenn die erste Vereinbarung geschlossen worden ist.

Der Gesetzgeber hat die Vertragspartner verpflichtet, mit Wirkung vom 01.01.2013 die Vergütungen für ambulante Pflegeleistungen auch nach Zeitaufwand zu vereinbaren. Auf der Grundlage der Vereinbarungen haben die Pflegedienste im Pflegevertrag nach § 120 SGB XI die Pflegeleistungen mit den vereinbarten Zeitvergütungen und den Vergütungen für Komplexleistungen zu beschreiben. Der Pflegebedürftige kann zwischen den beiden Abrechnungsformen wählen.

Bis zum 01.01.2013 werden die Vergütungsvereinbarungen für ambulante Pflegeleistungen nach Zeitaufwand noch nicht abgeschlossen sein. Damit kann der Pflegebedürftige sein Wahlrecht zunächst noch nicht ausüben. Es ändert sich damit auch für den Sozialhilfeträger zunächst nichts, insbesondere sind noch keine Vergleichsberechnungen anzustellen.

Gesonderte Hinweise ergehen nach Abschluss der Verhandlungen zu den Zeitvergütungen.

Der Pflegebedürftige kann den Pflegevertrag bei häuslicher Pflege nunmehr jederzeit ohne Einhaltung einer Frist kündigen.

Personen nach § 45a SGB XI erhalten ab 01.01.2013 auch ohne Pflegestufe Pflegegeld, Sachleistungen oder die Kombination von beidem. Zusätzlich besteht ein Anspruch auf Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) sowie Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI). Personen nach § 45a SGB XI erhalten zudem in den Pflegestufen I und II höhere Leistungen.

Die Leistungsbeträge für Personen nach § 45a SGB XI lauten ab dem 01.01.2013 wie folgt:

Der Anspruch auf die höheren Leistungsbeträge besteht per Gesetz; er muss nicht durch einen Antrag begründet werden. Die Pflegekassen werden daher die höheren Leistungsbeträge anhand ihres Datenbestandes ab dem 01.01.2013 automatisch zahlen bzw. zur Verfügung stellen. Versicherte, die bisher allerdings nur zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI in Anspruch genommen haben, müssen noch die Leistungsform wählen und bei der Wahl des Pflegegeldes erklären, auf welche Weise sie ihre Pflege selbst sicher stellen.

Die höheren Versicherungsleistungen für den Personenkreis nach § 45a SGB XI sind wegen der Nachrangigkeit in vollem Umfang auf die Hilfe zur Pflege anzurechnen. Die Regelungen zu den Leistungskonkurrenzen in § 66 SGB XII bleiben unverändert anwendbar.
Insbesondere sind Leistungen nach § 65 Abs. 1 SGB XII (Pflegesachleistungen) nicht zu erbringen, wenn zweckentsprechende Ansprüche aus der Pflegeversicherung realisierbar sind.

Es wird empfohlen, für Leistungsempfänger von Hilfe zur Pflege, die bisher keine Leistungen nach dem SGB XI erhalten haben, Erstattungsansprüche nach § 104 SGB X an die zuständige Pflegekasse zu stellen, insbesondere dann, wenn Tatsachen bekannt sind, die auf eine Zugehörigkeit zum Personenkreis nach § 45a SGB XI schließen lassen. Gegebenenfalls sind diese Personen auch zu einer Antragstellung bei ihrer Pflegekasse aufzufordern.

Die Erhöhung des Pflegegeldes nach § 123 SGB XI für Personen nach § 45a SGB XI wird im SGB XII für die Hilfe zur Pflege – auch für nicht Versicherte oder Personen, die die Vorversicherungszeiten nicht erfüllt haben, – nicht übernommen.

Mit den Pflegesachleistungen nach §§ 36 und 123 SGB XI können ab 01.01.2013 für Pflegebedürftige der Stufen I bis III sowie Personen nach § 45a SGB XI neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung auch sogenannte häusliche Betreuungsleistungen finanziert werden. Voraussetzung ist, dass die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt ist (§ 124 Abs. 3 SGB XI).

Der Begriff „häusliche Betreuung“ ist im SGB XII nicht ausdrücklich genannt. In der Begründung zu § 124 SGB XI schreibt der Gesetzgeber zudem, dass die Einbeziehung der häuslichen Betreuung im Übergangsrecht der Pflegeversicherung keine Ausweitung der Art und des Umfangs der Leistungen der Hilfe zur Pflege zur Folge hat. Das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung hat dies im Fachausschuss III der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Sozialhilfeträger nochmals bestätigt.

Vor dem Hintergrund, dass das Land Berlin auf der Grundlage des § 61 Abs. 1 S. 2 SGB XII als „andere Verrichtungen“ bereits Leistungen gewährt, die inhaltlich mit den Leistungen der häuslichen Betreuung identisch sind, und aus weiteren praktischen Erwägungen wird die Senatsverwaltung die Vergütungsvereinbarungen für die häusliche Betreuung dennoch abschließen (dreiseitige Vereinbarung) und somit mit dem Sozialhilfeträger abrechenbar machen.

Es zeichnet sich ab, dass die Vergütungen für die häusliche Betreuung zum 01.01.2013 nicht abgeschlossen sein werden. Die o. g. Personenkreise haben jedoch ab diesem Zeitpunkt unter Umständen einen Anspruch auf diese Leistungen gegenüber ihrer Pflegekasse.

Die Senatsverwaltung hat die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände wegen einer entsprechenden Übergangslösung angeschrieben.
In den Fällen, in denen das Land Berlin Leistungen nach den LKs 31, 33 und 38 leistet und die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung mit dem jeweiligen Sachleistungshöchstbetrag der Pflegekasse sichergestellt ist, wird das Stellen eines Erstattungsanspruchs nach § 104 SGB X an die zuständige Pflegekasse empfohlen.

Weitere Hinweise ergehen, wenn die Vergütungen für die häusliche Betreuung abgeschlossen sind und bekannt ist, auf welche Weise die Pflegekassen den Anspruch in der Übergangszeit realisieren.

• Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI) – Soziale Pflegeversicherung
• Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (BGBl. I S. 2246)
• Soziale Pflegeversicherung – Informationen zur Pflegeversicherung