ARCHIV: Rundschreiben I Nr. 12/2011 zum Verhältnis der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII zu den Leistungen nach § 45 b SGB XI

Die Pflegekassen stellen Versicherten, bei denen auf Grund einer vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellten eingeschränkten Alltagskompetenz ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist (Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen), zusätzliche Leistungsbeträge für Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI zur Verfügung.

Die zusätzlichen Leistungsbeträge nach § 45 b SGB XI sollen eine Verbesserung der Versorgungssituation für demenziell und psychisch Erkrankte und geistig behinderte Menschen sowie ggf. deren pflegende Angehörige bewirken, da der nicht verrichtungsbezogene Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung grundsätzlich nicht über die Leistungen der Pflegeversicherung abgedeckt wird.

Derartige Bedarfe sind vom Träger der Sozialhilfe schon immer im Rahmen der Hilfe zur Pflege abzudecken gewesen. Grundlage hierfür ist der erweiterte Pflegebedürftigkeitsbegriff in § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII, der den Betroffenen einen Anspruch auf Hilfe zur Pflege auch im Zusammenhang mit anderen als den in der Pflegeversicherung berücksichtigten Verrichtungen einräumt. Die Regelung ist Ausfluss des in der Sozialhilfe grundlegenden Bedarfsdeckungsprinzips.

Demenziell und psychisch Erkrankte können damit zu Lasten der Sozialhilfe beispielsweise im Rahmen der Tagespflege beaufsichtigt und angeleitet sowie in der Tagesstrukturierung unterstützt werden. Darüber hinaus hat das Land Berlin als Sozialhilfeträger dem Bedarfsdeckungsprinzip mit der Vereinbarung der Leistungskomplexe 31 (Tagesstrukturierung) und 33 (psychosoziale Betreuung) im Rahmen des Vertrages mit den Leistungsanbietern nach § 75 Abs. 3 SGB XII mit Blick auf Leistungen der allgemeinen Beaufsichtigung und Betreuung für demenziell und psychisch Erkrankte Rechnung getragen.

Im Mittelpunkt aller genannten Leistungen stehen die Beaufsichtigung, die Anleitung sowie die Aktivierung und Betreuung der Betroffenen sowie die Entlastung pflegender Angehöriger. Es ist daher von einer Zweckgleichheit der zusätzlichen Betreuungsleistungen und bestimmter Leistungen der Hilfe zur Pflege im Sinne des § 66 Abs. 4 Satz 1 SGB XII auszugehen. Hierzu zählen insbesondere die Leistungskomplexe 31 und 33, aber auch Leistungen der Tagespflege und der Kurzzeitpflege, soweit sie für demenziell und psychisch Erkrankte sowie geistig behinderte Pflegebedürftige vorgesehen sind.

Dessen ungeachtet hat der Gesetzgeber in § 13 Abs. 3 a SGB XI bestimmt, dass die Leistungsbeträge nach § 45 b SGB XI bei Fürsorgeleistungen zur Pflege keine Berücksichtigung finden.

Hintergrund für diese Regelung ist die Gesetzesbegründung zu § 45 b SGB XI des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes (PflEG) vom 14.12.2001 (BT-Drs. 14/6949). Danach ist „dieser Zuschuss als eine neue Hilfe/Leistung im Recht der Pflegeversicherung definiert, die neben der Pflegeleistung gewährt wird. Bei den Leistungen nach § 45 b handelt sich (daher) nicht um gleichartige Leistungen im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII, insofern kann auch keine Leistungskonkurrenz zwischen der neuen Leistung nach § 45 b und den Leistungen nach dem SGB XII bestehen.“

Der Sinn und Zweck des § 13 Abs. 3 a SGB XI besteht darin, den Pflegebedürftigen und deren pflegenden Angehörigen diese im Rahmen der Pflegeversicherung vollkommen neue Hilfe/Leistung möglichst ungeschmälert zu Gute kommen zu lassen. Der Gesetzgeber geht dabei davon aus, dass es sich bei den zusätzlichen Betreuungsleistungen um neue Leistungen handelt, die von der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII abzugrenzen sind. Er verneint daher grundsätzlich die Gleichartigkeit mit Leistungen der Hilfe zur Pflege und damit auch eine Leistungskonkurrenz.

Wie oben dargelegt, gewährt der Träger der Sozialhilfe im Rahmen seiner Auffangfunktion jedoch schon immer auch inhaltsgleiche Leistungen der allgemeinen Beaufsichtigung und Betreuung. Aus dieser Überlegung heraus wurde im Rundschreiben I Nr. 12/2008 eine Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3 a SGB XI nur bejaht, wenn im Rahmen der Hilfe zur Pflege Grundpflege oder hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden.

Diese einschränkende Auslegung der Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3 a SGB XI wird allerdings vom Sozialgericht Berlin abgelehnt (Urteil S 90 SO 3040/09 vom 13.09.2010). Das Sozialgericht Berlin hat festgestellt, dass § 13 Abs. 3 a SGB XI eine Spezialvorschrift im Hinblick auf die Leistungen nach § 45 b SGB XI darstellt, deren Regelungsgehalt bei einer einschränkenden Auslegung vollkommen entfallen würde.

Daraus ergeben sich folgende Verfahrensregelungen für die Bewilligung von spezifischen Leistungen für Personen mit einem allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf.

Leistungen, die der allgemeinen Beaufsichtigung und Betreuung sowie der Anleitung und Aktivierung von pflegebedürftigen Personen dienen, insbesondere die Leistungskomplexe 31 und 33, kommen in der Regel nur für Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz in Betracht. Hierfür ist es ausreichend, wenn unter Punkt 3.4 des MDK-Formulargutachtens (Screening zu den Angaben unter Schädigungen/Beeinträchtigungen – Punkt 3.2 -) aus einer festgestellten Auffälligkeit ein dauerhafter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf resultiert.

Bei Nichtversicherten bzw. bei Versicherten, die die Vorversicherungszeiten nicht erfüllt haben, hat der Bezirk anhand der genannten Kriterien des MDK-Formulargutachtens durch eine geeignete Stelle die Feststellung zu treffen, ob ein allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf besteht.

Die Gewährung der Leistungskomplexe 31 und/oder 33 kann auch dann in Betracht kommen, wenn die häusliche Hilfe erst durch Betreuung und Kommunikation zur Überwindung von Antriebslosigkeit und Depressionen ermöglicht wird sowie eine Therapie oder eine Maßnahme der Eingliederungshilfe nicht möglich ist.

Bei der Bedarfsfeststellung hat die beauftragte Stelle unbedingt darauf hinzuwirken , dass entsprechende Bedarfe gegebenenfalls zunächst über die zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI abgedeckt werden. Es ist dabei zu beachten, dass die Leistungen nach § 45 b SGB XI auch dann in Betracht kommen, wenn die Pflegestufe I noch nicht erreicht wird.

Dabei hat der Leistungsberechtigte allerdings die Wahl, welches Hilfeangebot (niedrigschwelliges Betreuungsangebot, Tagespflege, Kurzzeitpflege oder besonderes Angebot eines zugelassenen Pflegedienstes) er wahrnehmen möchte. Eine Leistungsgewährung darf nach der Rechtslage nicht von der Geltendmachung von Ansprüchen nach § 45 b SGB XI gegenüber der zuständigen Pflegekasse abhängig gemacht werden.

Leistungen zu Lasten des Sozialhilfeträgers sind ergänzend und bedarfsdeckend zu befürworten und zu bewilligen. Nehmen Leistungsberechtigte bzw. deren Angehörige die Leistungen der Pflegeversicherung nach § 45 b SGB XI nicht in Anspruch, obwohl die Zugehörigkeit zum Personenkreis nach § 45 a SGB XI feststeht, ist dies bei der Befürwortung und Bewilligung spezifischer Leistungen nach dem SGB XII zu berücksichtigen und die Leistung auf den unabdingbar notwendigen Bedarf auszurichten.

Die Kosten der zusätzlichen Betreuung erstatten die Pflegekassen nach Inanspruchnahme der im Gesetz genannten Angebote (Tagespflege, Kurzzeitpflege, besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung der Pflegedienste, niedrigschwellige Angebote) aus einem Budget von monatlich 100,- € oder 200,- € (§ 45 b SGB XI). Es handelt sich somit um eine modifizierte Sachleistung. Dies hat zur Folge, dass diese Leistungen auf keinen Fall auf die zweckgleichen Fürsorgeleistungen nach dem SGB XII angerechnet werden können.

Die Abrechnung von Leistungen der Tagespflege oder Kurzzeitpflege gegenüber dem Träger der Sozialhilfe sollte daher durch den Einrichtungsträger zweckmäßigerweise in Höhe des bewilligten Umfangs separat von den Ansprüchen nach § 45 b SGB XI erfolgen.

Die zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI können auch zur Finanzierung von Unterkunft und Verpflegung (soweit nicht als häusliche Ersparnis vom Betroffenen selbst zu zahlen) sowie Investitionskosten in Einrichtungen der Tages- und Kurzzeitpflege eingesetzt werden. Darauf kann der Sozialhilfeträger aber nur dann verweisen, wenn im Einzelfall Leistungen der allgemeinen Beaufsichtigung und Betreuung bedarfsdeckend gewährt werden.

Der notwendige Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung sowie Anleitung und Aktivierung kann zu Lasten der Hilfe zur Pflege auch über niedrigschwellige Betreuungsangebote (§ 45 b Abs. 1 Satz 6 Nr. 4 SGB XI) gedeckt werden (§ 65 Abs. 1 Satz 2 SGB XII). Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Betreuungsentgelte vom/von der Leistungsberechtigten zu bezahlen, und die entstandenen Kosten anschließend zu erstatten sind. Die Leistungen sind im Verfahren OPEN/PROSOZ unter „Besondere Pflegekraft“ (Titel 68128-518/618/718/818) zu buchen.

Im Pflegeportal des Landes Berlin finden Sie eine Liste der anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote.

Das Rundschreiben I Nr. 12/2008 sowie das erläuternde Schreiben vom 20.02.2009 werden aufgehoben.

• §§ 61 ff. SGB XII
• §§ 28 bis 45d SGB XI
• Rundschreiben I Nr. 4/2005 über Ambulante Versorgung Hilfe- und Pflegebedürftiger
• Pflegeportal des Landes Berlin

• Rundschreiben I Nr. 12/2008 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI für Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf