ARCHIV: Rundschreiben I Nr. 11/2008 über Vollstationäre Pflege nach § 61 Abs. 2 Satz 1 SGB XII; Vergütungszuschläge für Bewohner mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf

Der mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28. Mai 2008 eingeführte § 87b SGB XI beinhaltet einen Anspruch von Einrichtungen der vollstationären Kurzzeit- und Langzeitpflege gegen die jeweils zuständige Pflegekasse auf Vereinbarung eines Vergütungszuschlags für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung von pflegebedürftigen Bewohnern mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.

In entsprechender Anwendung des § 45a SGB XI sollen neben den Pflegestufen I bis III damit auch Bewohner erfasst werden, die (noch) keine Pflegestufe haben.

Die Pflegeheime müssen hierfür zusätzliche Betreuungskräfte zur Verfügung stellen. Gemäß § 87b Abs. 3 SGB XI hat der GKV-Spitzenverband Richtlinien zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in Pflegeheimen beschlossen (Anlage 1).

In Berlin haben die Pflegekassen die Auffassung vertreten, dass in der Kurzzeitpflege die Versicherten i.d.R. bereits den Grund- oder Leistungsbetrag aus der ambulanten Pflege gemäß § 45a erhalten und damit eine Doppelfinanzierung vorliegen würde. Daher wird eine Regelung für die Kurzzeitpflege abgelehnt. Entsprechende Anträge von Kurzzeitpflegeeinrichtungen auf Vereinbarung eines Vergütungszuschlags liegen auch bisher nicht vor.

Die von den vollstationären Einrichtungen zu erfüllenden konzeptionellen und personellen Voraussetzungen sind in der Empfehlung der Vertragspartner nach § 75 SGB XI (siehe Anlage 2 ) festgelegt worden. Auf der Grundlage eines Personalrichtwertes von 1:25 VK haben sich die Vertragspartner auf einen Vergütungszuschlag von 3,33 € pro Tag geeinigt.

Mit diesem Vergütungszuschlag sind sämtliche zusätzlichen Leistungen des Pflegeheims abgegolten, so dass der Sozialhilfeträger nicht mit ergänzenden Hilfen belastet wird (§ 87b Abs. 2 Satz 3 SGB XI).

Allerdings wird das Land Berlin, vertreten durch die Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und Soziales, als Vertragspartner nach § 85 die Vereinbarungen über die Vergütungszuschläge ebenfalls abschließen, damit auch Bewohner, die nicht pflegeversichert sind oder die Vorversicherungszeiten noch nicht erfüllen, die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in Anspruch nehmen können. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 61 Abs. 2 Satz 2 SGB XII i.V.m. § 87b SGB XI.

Der Abschluss der entsprechenden Vergütungsvereinbarungen mit den einzelnen Pflegeheimen wird im IT-Verfahren OPEN / PROSOZ durch eine zusätzliche Zuschlagsart (Zuschlag gem. § 87b SGB XI für Nichtversicherte) im Leistungskatalog der stationären Hilfen kenntlich gemacht.

Die Pflegeheime werden daher entsprechend den Umsetzungsempfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen im Rahmen der Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs vom 10. Juni 2008 (Anlage 3, Ziff.4.2) an das jeweils zuständige Sozialamt Übersichten aller sozialhilfeberechtigten Bewohner senden, die keinen Versicherungsanspruch haben und nach Einschätzung des Pflegeheims zum betroffenen Personenkreis nach § 45a SGB XI gehören. Die Einschätzung des Pflegeheims ist auf Anforderung durch Übersendung geeigneter Unterlagen glaubhaft zu machen.

Es wird empfohlen, dass die Sozialämter, in Ausnahmefällen die sozialpsychiatrischen Dienste bei den Gesundheitsämtern, nach Aktenlage entscheiden, ob die gemeldetenPersonen die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme zusätzlicher Betreuung und Aktivierung erfüllen. Die Bewilligungs- oder Ablehnungsbescheide sind neben dem Hilfebedürftigen dem jeweiligen Pflegeheim in Kopie zu übersenden.

Der Vergütungszuschlag wird für Zeiten der Abwesenheit vom Pflegeheim in die Freihalteregelung nach § 27 des Rahmenvertrages nach § 75 SGB XI einbezogen. Der entsprechende Freihaltebetrag wird im IT-Verfahren OPEN/PROSOZ hinterlegt.

Die Pflegekassen werden hierbei kassenindividuell anders vorgehen, z.B. durch die Zahlung von Monatspauschalen.

Die Freihalteregelung wird zum 01. Januar 2009 durch den Neuabschluss des Rahmenvertrages nach § 75 SGB XI neu gefasst. Hierzu ergeht ein weiteres Rundschreiben.

Ich bitte um Kenntnisnahme und Beachtung.

• Anlage 1 – Richtlinien nach § 87b Abs. 3 SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in Pflegeheimen (Betreuungskräfte-Rl vom 19. August 2008)
• Anlage 2 – Empfehlung der Vertragspartner nach § 75 SGB XI zur Vereinbarung der Vergütungszuschläge nach § 87b SGB XI für vollstationäre Pflegeeinrichtungen in Berlin
• Anlage 3 – Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs

• § 61 Abs. 2 SGB XII
• § 45a SGB XI
• § 87b SGB XI
• Rundschreiben I Nr. 13/2008 über Pflege-Weiterentwicklungsgesetz; Auswirkungen auf die Verträge der stationären Pflegeeinrichtungen