ARCHIV: Rundschreiben I Nr. 03/2007 über Stationäre Hospizversorgung; Vergütungsregelungen; Leistungsansprüche nach SGB XII

§ 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V weist die näheren Bestimmungen über Art und Umfang der Versorgung in einem stationären Hospiz der Rahmenvereinbarung zu. Diese wurde zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz e.V. am 13. März 1998 geschlossen und trat am 1. Mai 1998 in Kraft. Ihre Änderung erfolgte mit Wirkung vom 09. Februar 1999. Neben der Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz e.V. (BAG) haben die Arbeiterwohlfahrt Bundesverband e.V., der Deutsche Paritätische Wohlfahrtsverband – Gesamtverband e.V., das Deutsche Rote Kreuz e.V. und das Diakonische Werk der Evangelischen Kirche in Deutschland e.V. die Rahmenvereinbarung unterschrieben. Die Pflegekassen und der Träger der Sozialhilfe sind nicht Vertragspartner.

Auch wenn in § 4 Abs. 4 b) der Rahmenvereinbarung die instrumentelle Grundausstattung des stationären Hospizes aufgeführt wird, bleibt der Anspruch des Versicherten auf Hilfsmittel nach § 33 SGB V bestehen.

Zum Leistungsumfang eines stationären Hospizes zählen die von stationären Pflegeeinrichtungen zu erbringenden Leistungen, die palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung sowie soziale und geistig-seelische Leistungen (vgl. § 3 Abs. 7 der Rahmenvereinbarung).

Die Rahmenvereinbarung ist im Internet – Verträge SGB XI – veröffentlicht. Nutzbar ist auch die Quelle bei der BAG Hospiz e.V. .

Vertragspartner der Kostenträger wird ein stationäres Hospiz nur durch den Abschluss eines Versorgungsvertrages. In Berlin sind auf Landesebene zwischen den Krankenkassen, den Pflegekassen und dem Träger der Sozialhilfe für den Abschluss von Versorgungsverträgen Regelungen erarbeitet worden, die den Abschluss zweier (inhaltlich jedoch gekoppelter) Versorgungsverträge je Hospiz vorsehen:

• nach § 39a Abs. 1 SGB V zwischen Hospiz und Krankenkassen
  und
• nach § 72 SGB XI zwischen Hospiz, Pflegekassen und Träger der Sozialhilfe.

p(. 2.1 Vergütungsvereinbarungen und tagesbezogener Bedarfssatz

Auch bei der Vergütungsvereinbarung ist der Abschluss zweier ebenfalls gekoppelter Verträge je Hospiz vorgesehen. Der Träger der Sozialhilfe ist Partner des Vertrages gemäß SGB XI. Die Vereinbarung nach SGB V bindet den Träger der Sozialhilfe nur im Rahmen des § 52 SGB XII.

Wie in § 7 Abs. 1 der Rahmenvereinbarung vorgesehen, wurde für Berlin ein landesweiter tagesbezogener Bedarfssatz vereinbart.

In diesem Betrag nicht enthalten sind Investitionskosten, die einrichtungsindividuell ermittelt und hinzugerechnet werden. Von dem so errechneten Bedarfssatz trägt nach § 7 Abs. 6 der Rahmenvereinbarung das Hospiz immer einen Eigenanteil von 10 %. Nach Abzug des Eigenanteils ergibt sich der zuschussfähige Bedarfssatz.

p(. 2.2 Leistungen der Kranken- und Pflegekassen

Mit Wirkung vom 01. Februar 2006 hat die Fachkommission stationäre Hospize, der die Landesverbände der Krankenkassen angehören, die Leistungsbewilligung bei Hospizaufenthalten neu geregelt. Sie ist dabei dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG gefolgt. Danach gewähren die Pflegekassen ihre Leistungen nach § 43 Abs. 5 SGB XI nunmehr in Abhängigkeit von der jeweiligen Pflegestufe vor den Leistungen der Krankenkassen nach § 39a Abs. 1 SGB V. Dabei wird die jeweilige monatliche Leistungspauschale – soweit 75 v.H. des zuschussfähigen Bedarfs nicht überschritten werden – voll ausgeschöpft, auch wenn sich der Hospizpatient nur während eines Teilmonats im stationären Hospiz aufhält.

Nach Ausschöpfung der Leistungen der Pflegekasse wird der Zuschuss der Krankenkasse in Berlin in der Regel in Höhe des Mindestbetrages nach § 39a Abs. 1 SGB V (2007 147 €/Tag) gezahlt. Davon ggf. abweichende höhere Beträge einzelner Kassen sind reine Satzungsleistungen.

Die ärztliche Behandlung, Arznei-, Verband- und Heilmittel werden weiterhin im Rahmen der §§ 28, 31 und 32 SGB V (vgl. § 3 Abs. 6 der Rahmenvereinbarung) übernommen.

3.1 Ambulant vor stationär
Bei der Versorgung Pflegebedürftiger in stationären Hospizen gilt der Grundsatz des Vorranges der ambulanten vor der stationären Hilfe (vgl. § 9 Abs. 2 SGB XII, § 3 SGB XI). Eine Unterbringung im Hospiz kommt folglich regelmäßig nur dann in Betracht, wenn diese nach der Besonderheit des Einzelfalls erforderlich ist, weil eine ambulante Betreuung nicht möglich oder ausreichend ist bzw. mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden wäre. Das Wunsch- und Wahlrecht ist insoweit eingeschränkt (vgl. §§ 9 Abs. 2, 13 Abs. 1 Satz 4 SGB XII).

p(. 3.2 Sozialhilferechtliche Voraussetzungen

Das Vorliegen der sozialhilferechtlichen Voraussetzungen ist in jedem Einzelfall zu prüfen.

4.1 Allgemeine leistungsrechtliche Grundsätze nach dem SGB XII
Die Hilfebedürftigkeit ist bei krankenversicherten und nicht krankenversicherten Patienten zu prüfen. Im Rahmen des SGB XII werden Leistungen zur stationären Hospizversorgung unter Beachtung des Nachrangprinzips bei Vorliegen der sozialhilferechtlichen Bedürftigkeit nach den Bestimmungen Hilfen zur Gesundheit und Hilfe zur Pflege erbracht. Zusätzlich kommen u.U. Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt in Betracht. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn der Träger der Sozialhilfe bis zur Aufnahme in ein stationäres Hospiz die Mietkosten getragen hat.

Der Patient wird jeweils befristet für eine Übergangszeit in das Hospiz aufgenommen, ohne seinen Wohnsitz zu verändern. Es besteht somit für den Hospizpatienten die Möglichkeit, bei Besserung seines Gesundheitszustandes wieder nach Hause entlassen zu werden. Daher wird die Weiterzahlung der Mietkosten empfohlen, wenn eine stationäre Hospizversorgung notwendig wird.

p(. 4.2 Leistungen an Hospizpatienten ohne Anspruch auf Versicherungsleistungen nach § 52 SGB XII

Nicht versicherten Hospizpatienten werden gem. § 52 SGB XII Leistungen in der Höhe gewährt, wie sie nach § 39a Abs. 1 SGB V durch die gesetzliche Krankenversicherung getragen werden. Kosten für die ärztliche Behandlung, Arznei-, Verband- und Heilmittel werden ebenfalls nach § 52 SGB XII übernommen (vgl. Ziffer 4.4).

p(. 4.3 §§ 61 ff. SGB XII

Rechtsgrundlage für die Leistungen des Sozialhilfeträgers ist § 61 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 SGB XII unter Verweis auf § 28 Abs. 1 Nr. 8 i.V.m. § 43 SGB XI sowie die Regelungen des § 75 Abs. 3 und Abs. 5 SGB XII. Es können auch Aufwendungen für Personen durch den Sozialhilfeträger übernommen werden, deren Hilfebedarf unterhalb der Pflegestufe I liegt und die deshalb keine Leistungen der Pflegekassen erhalten.

Der auf den Hospizpatienten entfallende Eigenanteil (tagesbezogener Bedarfssatz zzgl. Investitionskosten abzgl. 10 v.H. Hospizanteil abzgl. Krankenkassenleistung bzw. Leistung nach § 52 SGB XII abzgl. Pflegekassenleistung) ist bei Vorliegen der sonstigen sozialhilferechtlichen Voraussetzungen im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach § 61 i.V.m. § 75 Abs. 3 und 5 SGB XII zu übernehmen. Das gilt grundsätzlich auch für Personen mit einem Hilfebedarf unterhalb der Pflegestufe I.

Die Bewilligung ergänzender Leistungen für Versicherte ist von einer Antragstellung bei der Pflegekasse abhängig zu machen.

p(. 4.4. Abrechnung medizinischer Leistungen bei nicht krankenversicherten Patienten

Die ärztliche Behandlung, Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie der Zuschuss der Krankenkasse werden vorrangig im Rahmen des § 264 Abs. 2 – 7 SGB V abgerechnet. Für Patienten, die nicht durch diese Regelung erfasst sind, erfolgt die Versorgung durch die Vereinbarung mit der AOK Berlin über die Durchführung und Abrechnung der ambulanten medizinischen Versorgung für hilfebedürftige Personen mit Ausnahme des in § 39a Abs. 1 SGB V geregelten Zuschusses. Dieser muss in diesen Fällen vom Träger der Sozialhilfe direkt übernommen werden.

• Die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung ist durch einen Vertragsarzt oder einen Krankenhausarzt zu bestätigen.
• Die Leistung ist zunächst auf 4 Wochen befristet.
• Der Patient kann in ein stationäres Hospiz aufgenommen werden, wenn er an einer Krankheit leidet, die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, eine Heilung ausgeschlossen ist und eine palliativ-medizinische Behandlung notwendig oder vom Patienten gewünscht wird, wenn die Krankheit nur noch eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten erwarten lässt und eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V nicht erforderlich ist.
• Regelmäßig kommt eine stationäre Hospizbehandlung nur bei folgenden Krankheitsbildern in Betracht: * Fortgeschrittene Krebserkrankung * Vollbild der Infektionskrankheit AIDS * Erkrankung des Nervensystems mit unaufhaltsam fortschreitenden Lähmungen * Endzustand einer chronischen Nieren-, Herz-, Verdauungstrakt- oder Lungenerkrankung. Für das Hospiz Sonnenhof für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene wurden folgende Krankheitsbilder ergänzt: * Neuromuskuläre Erkrankungen * Angeborene Stoffwechselerkrankungen.
• Werden Patienten in einer stationären Pflegeeinrichtung versorgt, kommt grundsätzlich eine stationäre Hospizversorgung nicht in Betracht. Sollte dies dennoch im Einzelfall notwendig sein, ist vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die geforderten Voraussetzungen vorliegen und warum eine angemessene Versorgung in der Pflegeeinrichtung nicht mehr möglich ist (vgl. § 2 Abs. 2 der Rahmenvereinbarung).

Die Anschriften, Träger und Vergütungen der stationären Hospize werden in PROSOZ und im Internet veröffentlicht.

Das Rundschreiben V Nr. 03/1999 wird aufgehoben.

• §§ 61 bis 66 SGB XII – Hilfe zur Pflege
• SGB XI – Soziale Pflegeversicherung