ARCHIV: Rundschreiben I Nr. 05/2006 über Verhältnis Barbetrag und Hilfe zum Lebensunterhalt / Grundsicherung bei einem vorübergehenden Aufenthalt in einer Einrichtung, insbesondere beim Krankenhausaufenthalt mit Änderungen vom 12.04.2011

Zu klären war unter den veränderten Bedingungen des erhöhten Regelsatzes und der nach SGB V zu erbringenden Zuzahlungen die Frage, ob und in welchem Umfang beide Leistungen nebeneinander zu gewähren sind und welche Personengruppen dabei zu berücksichtigen sind. Für folgende Personengruppen war eine Regelung zu treffen:

1. Versicherte Sozialhilfeempfänger
2. Betreute nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V
3. Nicht versicherte Empfänger von Krankenhilfeleistungen

Bei versicherten sowie bei nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V betreuten Sozialhilfeempfängern (Grundsicherung oder Hilfe zum Lebensunterhalt) ist keine Hilfe zur Gesundheit in Einrichtungen nach dem Fünften Kapitel SGB XII zu leisten, weil der Bedarf durch die Krankenkasse gedeckt wird. Leistungen für den notwendigen Lebensunterhalt in der Einrichtung nach § 35 27b SGB XII sind ebenfalls nicht zu erbringen, weil auch sie von der Krankenkasse getragen werden. Der Leistungsberechtigte zahlt bis zum Erreichen der Belastungsgrenze einen Kostenbeitrag in Höhe von 10 Euro pro Tag (Zuzahlung) an die Krankenkasse (§ 39 Abs. 4 i.V.m. § 61 Satz 2 SGB V).

Die Belastungsgrenze von 2% bzw. 1% errechnet sich bei den infrage kommenden Personengruppen nach § 62 Abs. 2 SGB V auf der Grundlage des Eckregelsatzes und beträgt für das Jahr 2011

• 87,36 Euro (2%) im Jahr,
• bei chronisch Kranken halbiert sich der Betrag auf 43,68 Euro (1%)

Die Zuzahlung ist bei Inanspruchnahme jeglicher Leistungen nach dem SGB V insgesamt zu erbringen, so dass die Belastungsgrenze im Einzelfall bereits ohne einen Krankenhausaufenthalt erreicht worden sein kann. Sofern vor dem Krankenhausaufenthalt keine Zuzahlungen zu leisten waren, kann davon ausgegangen werden, dass die Zuzahlung für maximal 8 Tage – aus Gründen der Praktikabilität werden die Tage abgerundet – (2%) aus dem Regelsatz zu leisten ist.

Eine abweichende (geminderte) Festlegung des Regelbedarfs gemäß § 28 Abs. 1 SGB XII § 27a Abs. 4 SGB XII kommt für die Tage der Zuzahlung nicht in Betracht, da der Zuzahlungsbetrag dem Leistungsberechtigten tatsächlich nicht zur Verfügung steht und keine Doppelleistung erbracht wird. Ein Anspruch auf den Barbetrag besteht in diesem Zeitraum jedoch nicht, weil der Barbetrag den Leistungen entspricht, die im Regelsatz für den Lebensunterhalt außerhalb von Einrichtungen zur Deckung persönlicher Bedürfnisse enthalten sind (LPK § 35 SGB XII Randnummer 9). Eine gleichzeitige Leistung von ungekürztem Regelsatz und Barbetrag scheidet also aus.

Nach Beendigung der Zuzahlungspflicht erhält der Leistungsberechtigte kostenlos Leistungen für den notwendigen Lebensunterhalt in der Einrichtung von der Krankenkasse und bedarf insoweit nicht des vollen Regelsatzes. Bei Leistungsberechtigten nach dem Dritten Kapitel ist der Regelsatz taggenau abweichend (gemindert) festzulegen . Gemäß § 44 Abs. 1 Satz 3 SGB XII kann bei Leistungsberechtigten nach dem Vierten Kapitel keine taggenaue, sondern vielmehr erst eine abweichende (geminderte) Festlegung des Regelsatzes im Folgemonat erfolgen. Dabei ist die Regelung der häuslichen Ersparnis nach Ziffer 28 Abs. 3 AA-ESH als Maßstab heranzuziehen. Demnach Dabei ist in der Regel der maßgebliche Regelsatz eines Haushaltsangehörigen ab Beginn des 18. Lebensjahres (Regelbedarfsstufe 3) anzusetzen. Gleichzeitig sind dem Leistungsberechtigten die Mittel für den weiteren notwendigen Lebensunterhalt in der Einrichtung zu belassen. (Der Barbetrag macht ab 1. Juli 2009 mit 27% des Eckregelsatzes 96,93 98,28 Euro aus.)

Am Aufnahme- und Entlassungstag wird unabhängig von der Frage der Zuzahlung an die Krankenkasse keine taggenaue abweichende (geminderte) Festlegung des Regelsatzes vorgenommen.

Bei Leistungsberechtigten nach dem Dritten Kapitel ist im Ergebnis im Falle eines Krankenhausaufenthaltes – unabhängig von der Dauer des Aufenthaltes – taggenau für die Tage, an denen die Zuzahlung nicht zu leisten ist, der um die häusliche Ersparnis geminderte Regelsatz sowie taggenau der Barbetrag zu gewähren, wenn der leistungsberechtigten Person der Aufenthalt im Krankenhaus vorzeitig bekannt war und der Träger der Sozialhilfe die Rücknahme des Bescheides nach § 45 SGB X veranlassen kann.

Eine abweichende (geminderte) Festlegung des Regelsatzes kommt zumindest im Aufnahmemonat nicht in Betracht, wenn unter den Voraussetzungen des § 45 Abs. 2 SGB X eine Rücknahme des Bescheides rechtlich unzulässig ist. Voraussetzung hierfür wäre der unrechtmäßige Bezug der gewährten Sozialhilfeleistung. Von diesen Voraussetzungen kann jedoch nicht ausgegangen werden, wenn der Krankenhausaufenthalt der leistungsberechtigten Person ungeplant erfolgt ist. Sofern der Leistungsberechtigte über den Aufnahmemonat hinaus weiterhin im Krankenhaus verbleiben muss, kann im Folgemonat ein neuer Bescheid erlassen werden, der die abweichende (geminderte) Festlegung des Regelsatzes und die Gewährung des Barbetrags vorsieht.

Bei Leistungsempfängern nach dem Vierten Kapitel ist gemäß § 44 Abs. 1 Satz 3 SGB XII im Ergebnis im Falle eines Krankenhausaufenthaltes im Folgemonat für die Tage, an denen die Zuzahlung nicht zu leisten ist, der um die häusliche Ersparnis geminderte Regelsatz sowie im Folgemonat der Barbetrag zu gewähren. Ferner ist darauf zu achten, dass unter Berücksichtigung der Regelung in § 44 Abs. 1 Satz 2 SGB XII eine entsprechende Kürzung des Regelsatzes im Entlassungsmonat ebenfalls nicht infrage kommt. Mittel zur Ansparung einmaliger Leistungen stehen weiterhin zur Verfügung. Der Barbetrag wird somit nicht ausdrücklich gewährt, aber bei der Errechnung der Leistungen berücksichtigt. Daraus errechnet sich pro Tag in der Einrichtung für den Regelsatz ein Kürzungsbetrag wie folgt:

Kürzungsbetrag pro Tag in der Einrichtung:

Der Kürzungsbetrag in Höhe von 6,34 6,42 Euro ist für jeden Leistungsberechtigten, der in einer vollstationären Einrichtung untergebracht ist, pro Tag anzurechnen.

Die Umsetzung in PROSOZ/S erfolgt wie bisher über die Funktion „Heim- und Krankenhausaufenthalt“. Anstelle des als Vorschlagswert vorgegebenen Barbetrages sind ab 1. Juli 2011 als Monatsbedarf zu erfassen:

Diese Beträge setzen sich wie folgt zusammen:

table(standard). |_. Berechnung bisher |_. Beträge bisher |_. Berechnung neu |_. Beträge neu | | RS HV Kürzung * 30 = | 11,97 Euro -6,34 Euro 5,63 Euro 168,90 Euro | RS HV Kürzung * 30 = | 12,13 Euro -6,42 Euro 5,71 Euro 171,30 Euro | | RS Misch Kürzung * 30 = | 10,77 Euro -6,34 Euro 4,43 Euro 132,90 Euro | RS Misch Kürzung * 30 = | 10,93 Euro -6,42 Euro 4,51 Euro 135,30 Euro | | | | RS HA ab 18 Jahre Kürzung * 30 = | 9,70 Euro -6,42 Euro 3,28 Euro 98,40 Euro

Für die 3. Personengruppe leistet die Krankenversicherung nicht, so dass auch die Zuzahlung entfällt. Nichtversicherte ohne Grundsicherungsanspruch erhalten im Bedarfsfall Sozialhilfeleistungen in Einrichtungen nach § 35 27b SGB XII und nach dem Fünften Kapitel SGB XII. Der notwendige Lebensunterhalt in Einrichtungen umfasst einen Betrag in Höhe der Grundsicherung nach § 42 Ziffern 1 bis 3 , 2 und 4 SGB XII sowie den Barbetrag und ggf. Bekleidung. Der Barbetrag ist hier kein „Sonderposten“, sondern im Hilu-Gesamtbedarf enthalten. Es gilt § 92a SGB XII : Der Einkommenseinsatz für den Lebensunterhalt in der Einrichtung (also einschl. Barbetrag) kann in Höhe der häuslichen Ersparnis (s.o.: Regelsatz des Haushaltsangehörigen (HA)) verlangt werden.

Bedarf eine Person der Pflege in einem Krankenhaus auf voraussichtlich längere Zeit, soll darüber hinaus bei Alleinstehenden der Einkommenseinsatz in angemessenem Umfang verlangt werden, das heißt, die Deckung des gesamten Lebensunterhalts in der Einrichtung ist im Regelfall angemessen, sofern die Mittel dafür ausreichen, dem Leistungsberechtigten müssen jedoch wenigstens die notwendigen Mittel für die Erhaltung der Unterkunft verbleiben.

Ist die leistungsberechtigte Person nicht alleinstehend, so ist bei der Prüfung, in welchem Umfang die Aufbringung der Mittel über die häusliche Ersparnis hinaus angemessen ist, auch der bisherigen Lebenssituation des im Haushalt verbliebenen nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartners sowie der im Haushalt lebenden minderjährigen unverheirateten Kinder Rechnung zu tragen. Es gilt die Garantiebetragsregelung zu § 92a SGB XII in der jeweils gültigen Fassung der AA-ESH.

Da keine laufenden Regelsatzleistungen erbracht werden, kann auch keine Kürzung derselben erfolgen.

• § 27b SGB XII