ARCHIV: Rundschreiben I Nr. 37/2004 über Hilfe zur Pflege

Gem. § 13 Abs. 3 S. 1 SGB XI gehen die Leistungen der Pflegeversicherung den Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII vor. § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB XI legt fest, dass die Leistungen zur Pflege nach dem SGB XII zu gewähren sind, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden.

Die Formulierung „wenn und soweit“ bedeutet, dass Leistungen der Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 ff. SGB XII zu gewähren sind, wenn die dortigen Regelungen dem Grunde oder der Höhe nach weitergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen bzw. Personen aus anderen Gründen keine Ansprüche gegen die Pflegekassen haben (z.B. wegen fehlendem Versicherungsverhältnis oder wegen Nichterfüllung der Wartezeit).

Daneben müssen die sonstigen sozialhilferechtlichen Voraussetzungen erfüllt sein.

Soweit bestehende Leistungsansprüche gegenüber den Pflegekassen noch nicht realisiert werden konnten, weil über einen Antrag seitens der Pflegekassen z.B. wegen verzögerter Begutachtung noch nicht entschieden worden ist, gelten die allgemeinen Regelungen der §§ 102 ff SGB X.

Pflegebedürftigkeit ist in § 14 SGB XI definiert. Diese Definition wird in § 61 Abs. 1 Satz 1 SBB XII aufgegriffen und im Hinblick auf das Bedarfsdeckungsprinzip des SGB XII punktuell erweitert (§ 61 Abs. 1 Satz 2, Abs. 3 Nr. 4 SGB XII). Die Leistungsvoraussetzungen der Pflegeversicherung, insbesondere die Festlegungen zum pflegerischen Zeitaufwand (§ 15 Abs. 3 SGB XI) gelten auch im Rahmen der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XII.

§ 18 SGB XI regelt das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Näheres zur Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Feststellungsverfahren ist in den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien ( _Pflegebedürftigkeits-Richtlinien vom 7.November 1994, geändert durch Beschlüsse vom 21. Dezember 1995 und vom 22. August 2001 (abgedruckt u.a. in PSH III 4/3701 und in HzS Gruppe 3b S. 100/37_ ) und den Begutachtungsrichtlinien ( _Begutachtungsrichtlinien vom 21.03.1997 in der Fassung vom 22.08.2001_ ) nach § 17 SGB XI bestimmt. Nach § 61 Abs. 6 SGB XII sind diese Richtlinien auch für den Sozialhilfeträger verbindlich. Entsprechend ist auch die Vorgabe zu beachten, dass die Begutachtung einzelfallabhängig sowohl durch Ärzte als auch durch Pflegefachkräfte – aber auch in enger Zusammenarbeit beider sowie unter Beteiligung anderen Fachkräfte – wahrgenommen wird (vgl. C.2.2. der Begutachtungsrichtlinien).

Die Zuordnung zu einer Pflegestufe erfolgt nach § 15 SGB XI i.V.m. Ziffer 4 der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien anhand des Fremdhilfebedarfs der pflegebedürftigen Person im Hinblick auf die in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens und den Zeitaufwand, den eine nicht-professionelle Pflegekraft für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt benötigt. Der Zeitaufwand für die einzelnen Verrichtungen ist den Orientierungswerten zu entnehmen, die den Begutachtungs-Richtlinien als Anlage beigefügt sind.

In diesem Zusammenhang wird auf den erweiterten Pflegebegriff nach § 61 SGB XII hingewiesen (s. Ziff. II, Nr. 2).

Für versicherte Pflegebedürftige haben die Begutachtung und damit auch die Zuordnung der Pflegestufen sowie erste Aussagen über den Pflegebedarf grundsätzlich durch den MDK zu erfolgen. Eine Ersatzvornahme durch die bezirklichen Dienststellen kommt hilfsweise nur in den Fällen in Betracht, in denen die ambulante Versorgung bis zur Entscheidung nicht sichergestellt werden kann.

Für versicherte Pflegebedürftige hat der MDK bei der Begutachtung entsprechend Ziff. 4.4 der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien auch Aussagen darüber zu treffen, ob die (ggf. beantragte) vollstationäre Pflege notwendig ist. Dies gilt auch für Personen, die der ergänzenden Hilfe durch den Sozialhilfeträger bedürfen. Eine ersatzweise Begutachtung durch bezirkliche Dienststellen kommt daher in diesen Fällen grundsätzlich nicht in Betracht, zumal aufgrund organisatorischer Regelungen seitens des MDK (Zuweisung entsprechender Koordinatoren für jedes Krankenhaus) eine zügige Begutachtung bei Neuaufnahmen gängige Praxis ist.

Nur bei Personen, die entweder Nichtversicherte sind oder die wegen Nichterfüllung der Wartezeit nach § 33 SGB XI keine Ansprüche gegenüber der Pflegekasse haben, kommt eine Begutachtung durch bezirkliche Dienststellen nach Maßgabe der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien und Begutachtungsrichtlinien in Betracht.

Im Hinblick auf die in § 43 Abs. 1 SGB XI enthaltene Formulierung bei der Prüfung der Notwendigkeit vollstationärer Dauerpflege (es sind die “Besonderheiten des einzelnen Falles” zu berücksichtigen) wurden die Kriterien in Ziff. 4.4. der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien weit gefasst; auf eine abschließende Aufzählung wurde verzichtet. Sollte dennoch die Notwendigkeit verneint werden, sind sowohl im Gutachten als auch im entsprechenden Bescheid der Pflegekasse hierüber nachvollziehbare Aussagen zu treffen.

Die Pflegesach- und Geldleistungen der sozialen Pflegeversicherung im häuslichen Bereich (häusliche Pflegehilfe gemäß § 36, Pflegegeld gemäß § 37 SGB IX) sollen den Pflegebedürftigen bei seinen Aufwendungen für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung entlasten (pflegebedingte Aufwendungen).

Die Sachleistungen der sozialen Pflegeversicherung in der Tages- und Nachtpflege (§ 41 Abs. 2 SGB XI), in der Kurzzeitpflege (§ 42 Abs. 2 SGB XI) und in der vollstationären Langzeitpflege (§ 43 Abs. 2, 3 und 5 SBG XI) umfassen neben den pflegebedingten Aufwendungen auch die Aufwendungen der sozialen Betreuung.

Laut Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 7. Oktober 2004 soll der Termin, ab dem die Behandlungspflege von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden soll, per Änderung des § 43 SGB XI verschoben werden auf den 1. Juli 2007. Bis dahin soll die Behandlungspflege weiterhin durch die Pflegekassen finanziert werden. Insoweit wird hinsichtlich der Behandlungspflege wie bisher verfahren.

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung trägt der Pflegebedürftige auch während des Aufenthaltes in einer dieser Einrichtungen grundsätzlich selbst (§ 4 Abs. 2 Satz 2, 2. HS. SGB XI).

Treffen die Leistungen der Tages- und Nachtpflege mit der Pflegesachleistung der häuslichen Pflege nach § 36 SGB XI oder dem Pflegegeld nach § 37 SGB XI zusammen, verrechnet die Pflegekasse diese miteinander, da die Leistungen der Pflegekasse insgesamt je Kalendermonat den in § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Höchstbetrag nicht übersteigen dürfen. Bei der Abrechnung befriedigt die Pflegekasse zunächst die Forderung des ambulanten Pflegedienstes nach § 36 SGB XI.

Bei einem Nebeneinander von Pflegegeld nach § 37 SGB XI und der Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI (evtl. zuzüglich Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI) wendet die Pflegekasse § 38 Satz 2 SGB XI an. Das heißt, dass sich die Höhe des anteiligen Pflegegeldes nach dem Verhältnis der insgesamt in Anspruch genommenen Sachleistung (Tages- und Nachtpflege oder Tages- und Nachtpflege zuzüglich Pflegesachleistung) einerseits zu dem Höchstwert der Pflegesachleistungen nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI in der jeweiligen Pflegestufe andererseits richtet. Wird mit der Pflegesachleistung und den Leistungen der Tages- und Nachtpflege danach der Höchstwert nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI ausgeschöpft, bleibt für eine Pflegegeldzahlung kein Raum mehr.

Der Leistungsumfang der sozialen Pflegeversicherung umfasst keine Investitionskosten.

Bei einer Verhinderung der Pflegeperson ist die Erbringung der Verhinderungs- oder Ersatzpflege nicht auf den Haushalt des Pflegebedürftigen beschränkt; sie kann auch in einer stationären Einrichtung erfolgen. Dazu gehören nicht nur Pflegeeinrichtungen im Sinne des SGB XI – unabhängig von ihrer Zulassung -, sondern auch die Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 SGB XI, die in ihrer Ausrichtung einem anderen Zweck als der Pflege dienen (z.B. Wohnheim oder Internat, Krankenwohnung, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, Krankenhaus, Feierabendheim).

Wird die Ersatzpflege durch eine nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson (in Abgrenzung zu einer erwerbsmäßigen Pflegeperson, die jedoch nicht unbedingt einer Pflegeeinrichtung im Sinne des § 71 SGB XI zugeordnet sein muss) erbracht, ist die Kostenerstattung durch die Pflegekassen jedoch grundsätzlich auf die sich aus § 37 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe ergebenden Beträge begrenzt.

Zusätzlich können jedoch notwendige Aufwendungen der Pflegeperson, die im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstehen, übernommen werden. Nach der Gesetzesbegründung gehört hierzu neben nachgewiesenen Fahrtkosten z.B. auch der Verdienstausfall. In derartigen Fällen kann der Betrag bis max. 1.432 € pro Kalenderjahr aufgestockt werden.

Einzelheiten zu den Leistungsvoraussetzungen und Leistungsarten sind in dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG vom 10. Oktober 2002 enthalten.

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB XI bleiben Leistungen nach § 45b SGB XI bei den Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII unberücksichtigt. Das Nachrangprinzip der Sozialhilfe wird an dieser Stelle durchbrochen (s. auch Ziff. II., 8.1)

Gem. § 34 SGB XI ist das Pflegegeld nach den §§ 37, 38 SGB XI während eines Auslandsaufenthaltes von bis zu sechs Wochen weiterzugewähren. Für Sachleistungen gilt dies nur, wenn die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistungen erbringt, den Pflegebedürftigen auf der Reise begleitet (vgl. § 34 Abs. 1 SGB XI).

Leistungen der häuslichen Pflege ruhen grundsätzlich während des Aufenthaltes in einer der in § 71 Abs. 4 SGB XI genannten Einrichtungen, soweit § 39 SGB XI nichts Abweichendes bestimmt (vgl. Ziff. 5.1). Handelt es sich jedoch um eine Krankenhausbehandlung oder um eine vollstationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme, ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI bis zu vier Wochen weiterzugewähren. Die Pflegekasse hat auch hier keinen Ermessensspielraum (vgl. § 34 Abs. 2 S. 2 SGB XI).

Darüber hinaus ruht der Anspruch auf häusliche Pflegeleistungen, soweit im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V auch ein Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht; das ist der Fall bei der sog. Krankenhausvermeidungspflege (§ 37 Abs. 1 SGB V) oder bei der sog. Sicherungspflege (§ 37 Abs. 2 SGB V) im Falle einer Satzungsöffnung.

Bei Inanspruchnahme von Kurzzeit- und Verhinderungspflege wird das Pflegegeld jeweils für den ersten und letzten Tag der Ersatzpflege gezahlt (vgl. Gemeinsames Rundschr. der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG vom 10. Oktober 2002, Ziffern 2.2.3 zu § 37 SGB XI und 3.1 zu § 42 SGB XI). Dies gilt entsprechend der Einigung der Spitzenverbände der Pflegekassen auch dann, wenn die Ersatzpflege nicht im Zusammenhang in Anspruch genommen, sondern während des Kalenderjahres in Teilzeiträumen in Anspruch genommen wird, da an diesen Tagen auch Pflege stattfindet.

Die Ruhensvorschrift des § 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI gilt allerdings nicht bei Verhinderungspflege (§ 39 Satz 1, 2. HS SGB XI). Die pflegebedingten Aufwendungen werden bis max. 1.432 € pro Kalenderjahr übernommen.

Bei der Berechnung des Heimentgelts für einen Pflegebedürftigen gelten sowohl der Aufnahmetag als auch der Entlassungs- oder Sterbetag jeweils als abrechnungsfähige Berechnungstage gem. § 87a Abs. 1 SGB XI. Die Vorschrift regelt auch die Streitfrage der Berechnungsbefugnis bei Verlegung eines Pflegebedürftigen in ein anderes Heim.

Hinsichtlich der vorläufigen Berechnung eines Heimentgelts wird auf Abschnitt II, Ziffer 4.1 verwiesen.

Gem. § 62 SGB XII ist die Entscheidung der Pflegekassen (nicht die des MDK) über das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit auch für den Sozialhilfeträger bindend, soweit sie auf Tatsachen beruht, die bei beiden Entscheidungen zugrunde zu legen sind. Der Begriff Ausmaß ist umfassender als der in § 4 Abs. 1 S. 2 SGB XI verwendete Begriff “Schwere”. Die Bindungswirkung erstreckt sich daher nicht allein auf die Feststellung der Pflegestufe, vielmehr sind auch weitergehende Aussagen, die im Bescheid getroffen werden und auf der Grundlage der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien erfolgen, für den Sozialhilfeträger bindend. Hierunter fällt u.a. auch die Feststellung der Notwendigkeit vollstationärer Dauerpflege.

Stimmt die Entscheidung der Pflegekasse nicht mit den Feststellungen des Sozialhilfeträgers überein, kann zur Wahrung des Nachranggrundsatzes ggf. im Rahmen von § 95 SGB XII die Einleitung eines Widerspruchsverfahrens in Betracht kommen, wenn der Pflegebedürftige selbst nicht zur Wahrnehmung seiner Interessen in der Lage ist.

§ 62 SGB XII beschränkt die Bindungswirkung für den Sozialhilfeträger auf Entscheidungen der (gesetzlichen) Pflegekassen – vgl. hierzu § 1 Abs. 3 SGB XI. Somit entfalten Entscheidungen privater Pflegeversicherungsunternehmen keine Bindungswirkung für den Sozialhilfeträger. Dennoch sollten zur Verwaltungsvereinfachung die im Rahmen der Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Auftrag des privaten Pflegeversicherungsunternehmens erstellten Gutachten nach Einholung einer entsprechenden Einverständniserklärung auch für die Leistungsfeststellung im Rahmen der §§ 61 ff SGB XII herangezogen werden, um so Doppelbegutachtungen zu vermeiden.

Die Leistungsgewährung nach den §§ 61 ff SGB XII kann nur dann erfolgen, wenn die sonstigen sozialhilferechtlichen Voraussetzungen vorliegen.

Gem. § 61 Abs. 2 Satz 3 SGB XII kann die Hilfe zur Pflege auf Antrag auch als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets erbracht werden. § 17 Abs. 2 bis 4 des SGB IX i.V.m. der Budgetverordnung (BudgetV) und § 159 Abs. 5 SGB IX sind insoweit zu beachten.

Der pflegerische Bedarf nach dem SGB XII muss individuell ermittelt werden. Zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen wird darauf hingewiesen, dass sich die Ermittlung des Hilfebedarfs möglichst auf die Aussagen im Gutachten stützen sollte.

Das sozialmedizinische Gutachten trifft neben der Feststellung des pflegerischen Hilfebedarfs in Bezug auf die grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Verrichtungen i.S. des SGB XI auch Aussagen über den pflegerischen Zeitaufwand einer nicht-professionellen Pflegekraft, die Sicherstellung der häuslichen Pflege und gegebenenfalls die Erforderlichkeit vollstationärer Pflege. Daneben werden bei Bedarf Empfehlungen u.a. zu therapeutischen und rehabilitativen Maßnahmen und im Hinblick auf die Verbesserung der Pflegesituation auch zur Hilfsmittelversorgung und zu baulichen Verbesserungen im Wohnfeld gegeben, die unter Berücksichtigung des erweiterten Pflegebegriffs von Bedeutung sein können.

Die Akteneinsicht in Gutachten kann im Wege der Amtshilfe nach den §§ 3 bis 7 SGB X erfolgen.

Ferner sollten hier Erkenntnisse der individuellen Pflegeplanung sowie der Pflegedokumentation hinzugezogen werden. Die bezirklichen Sozialämter können ggü. den Pflegediensten und Heimen jedoch keinen Anspruch auf Einsichtnahme in die genannten Unterlagen herleiten, da § 60 Abs. 1 Satz 1 Nr.1 SGB I nicht die Auskunftspflicht Dritter normiert.

Eine Leistungsbewilligung kann – soweit der Antragsteller diese Unterlagen nicht selbst im Rahmen der ihm obliegenden Mitwirkungspflicht vorlegen kann – ggf. auch erfolgen, wenn der Hilfeempfänger im Rahmen seiner Mitwirkung andere geeignete Beweismittel für seine Bedürftigkeit erbringen kann.

Entscheidend ist allein der tatsächliche individuelle Hilfebedarf. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Pflegebegriff des § 61 Abs. 1 S. 2 und Abs. 3 Nr. 4 SGB XII gegenüber dem des SGB XI erweitert ist (Hilfebedarf von voraussichtlich weniger als 6 Monaten oder Hilfebedarf unterhalb der erheblichen Pflegebedürftigkeit sowie die Berücksichtigung anderer Krankheiten und Behinderungen bzw. Hilfebedarf bei anderen Verrichtungen).

Der Sozialhilfeträger kann in diesem Zusammenhang nach pflichtgemäßem Ermessen entscheiden, welche geeignete Fachkraft hier eine Einschätzung abzugeben hat. In der Regel wird es sich dabei um den Sozialdienst des Bezirksamtes handeln; die Hinzuziehung eines Arztes käme z.B. dann in Betracht, wenn es sich um andere Krankheiten oder Behinderungen handelt, die es im Zusammenhang mit der Ermittlung des pflegerischen Hilfebedarfs zu beurteilen gilt.

Bei dieser Einschätzung ist auch zu berücksichtigen, dass sich im Rahmen der jeweiligen Pflegeplanung ggf. hauswirtschaftliche Verrichtungen ausgliedern und von anderen Personen als professionellen Pflegediensten erledigen lassen. Die Grundlagen der Leistungsbewilligung grenzen sich dabei wie folgt ab:

Leistungen nach § 27 Abs. 3 SGB XII kommen dann in Betracht, wenn es sich um die Hilfeleistung für einzelne, für den Lebensunterhalt erforderliche Tätigkeiten, wie die sog. kleine Haushaltshilfe – handelt.

Ist der Betreffende – ohne dass der Pflegebegriff nach § 61 SGB XII erfüllt sein sollte – nicht in der Lage, seinen Haushalt insgesamt zu führen, kommen ggf. Leistungen nach § 70 SGB XII in Betracht.

Sobald unterhalb der Grenze der erheblichen Pflegebedürftigkeit ein zeitlich messbarer Minimalaufwand für die Grundpflege anfällt, ist ungeachtet der Tatsache, dass durchaus ein Übergewicht an hauswirtschaftlichem Bedarf vorliegen kann – Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 ff. SGB XII nach der sog. „Pflegestufe 0“ zu gewähren.

Bezüglich der Unfallversicherungspflicht für privat organisierte Kräfte zur Pflege bzw. Weiterführung des Haushaltes wird auf das Rundschreiben I Nr. 20/2004 verwiesen.

Stellt der Sozialhilfeträger fest, dass der Hilfebedarf in den unter § 61 Abs. 5 SGB XII genannten Bereichen ein Ausmaß erreicht, das nach der in § 15 Abs. 3 SGB XI enthaltenen Aufteilung die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe rechtfertigen würde, ist auf einen entsprechenden Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse hinzuwirken.

Der Nachranggrundsatz des SGB XII steht nicht zur Disposition des Versicherten, er ist zur Inanspruchnahme der vorrangigen Leistungen nach dem SGB XI verpflichtet (vgl. hierzu auch Ziff. 8.4).

Das dem versicherten Pflegebedürftigen gem. § 9 Abs. 2 SGB XII zustehende Wunsch- und Wahlrecht im Hinblick auf Art und Form der Leistung, das zur Verwirklichung eines möglichst selbstbestimmten und menschenwürdigen Lebens dienen soll, ist nicht grenzenlos gewährleistet, sondern findet seine Schranken in der Angemessenheit der Aufwendungen (§§ 9 Abs. 2, 13 Abs. 1 Satz 4 SGB XII).

So kann das Wunsch- und Wahlrecht eingeschränkt werden, wenn mit einer ambulanten Betreuung unverhältnismäßige Mehrkosten verbunden sind und unter Berücksichtigung der persönlichen, familiären und örtlichen Gegebenheiten – hierzu zählt auch das Vorhandensein adäquater Plätze in Einrichtungen – stationäre Hilfe im Einzelfall zumutbar ist. Näheres hierzu ist im Rundschreiben VII Nr. 42/1996 vom 17. Dezember 1996, Ziffern 2 ff. geregelt.

Im Rahmen der Pflegeversicherung ist zwar der Vorrang der häuslichen und der teilstationären Pflege zu beachten (§ 3 SGB XI). Dennoch kann der Pflegebedürftige, der vollstationäre Pflege wählt, obwohl sie nicht notwendig ist, nach § 43 Abs. 4 SGB XI Leistungen erhalten. Allerdings begrenzt sich dieser Leistungsanspruch auf die in § 36 Abs. 3 SGB XI genannten Beträge für jede einzelne Pflegestufe.

Die Inanspruchnahme vollstationärer Dauerpflege kommt für den Personenkreis, der insgesamt oder ergänzend auf Leistungen des Sozialhilfeträgers angewiesen ist und in diesem Rahmen nur die erforderliche Hilfe erhalten kann, nur dann in Betracht, wenn die Notwendigkeit stationärer Betreuung festgestellt wird. Das Wahlrecht aus § 43 Abs. 4 SGB XI gilt daher nur für Selbstzahler.

Die Übernahme der notwendigen Kosten kann in derartigen Fällen nur dann in Betracht kommen, wenn der ursprüngliche Selbstzahler zu einem späteren Zeitpunkt die Kosten aus eigenem Einkommen und Vermögen nicht mehr bestreiten kann und die ggf. denkbare häusliche Betreuung nicht möglich ist, weil die eigene Häuslichkeit nicht mehr besteht und die Aufnahme in einen anderen Haushalt nicht erfolgen kann. Dann handelt es sich jedoch rechtlich um eine Fallgestaltung des § 43 Abs. 1 SGB XI.

Sozialhilfe ist gem. § 18 SGB XII ab dem Zeitpunkt zu gewähren, ab dem dem Träger der Sozialhilfe der Bedarf bekannt geworden ist. Danach ist bei einer rückwirkend gewährten höheren Pflegestufe durch die Pflegekasse die Leistungsgewährung nach dem SGB XII nur für den Teil des entsprechenden Zeitraumes möglich, der seit der Bekanntgabe des begründeten erhöhten Bedarfs gegenüber dem Träger der Sozialhilfe gefolgt ist.

Leistungserbringer und Pflegekassen sind daher gehalten, wesentliche Änderungen der Pflegesituation rechtzeitig dem zuständigen Sozialamt anzuzeigen, um den veränderten Hilfebedarf so frühzeitig zu dokumentieren, dass der Sozialhilfeträger in die Lage versetzt wird, seine fürsorgerische Aufgabe im Pflegeprozess im Sinne des § 9 SGB XII nach der Besonderheit des Einzelfalls wahrnehmen zu können.

Kommt der pflegebedürftige Heimbewohner trotz begründeter Aufforderung durch den Heimträger seiner Pflicht, einen Antrag auf die notwendige Höherstufung seiner Pflegestufe zu stellen, nicht nach, kann der Heimträger gem. § 87a Abs. 2 SGB XI ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung dem Pflegebedürftigen oder seinem Kostenträger – mithin also auch dem Träger der Sozialhilfe – die erhöhten Pflegeaufwendungen vorläufig in Rechnung stellen.

Der jeweilige Kostenträger muss danach auf der Basis des Nettoprinzips – bis auf weiteres – Vorleistungen erbringen.

Voraussetzung für das Eintreten des Trägers der Sozialhilfe in die finanzielle Vorleistung ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung ist, dass dem Träger der Sozialhilfe die schriftliche Aufforderung des Heimträgers an den Pflegebedürftigen, die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen, zeitgleich bekannt gemacht worden ist.

Ansonsten ist die in § 87a SGB XI genannte Frist ab dem Zeitpunkt des Bekanntwerdens zu berechnen.

Soweit der Medizinische Dienst eine höhere Pflegestufe nachfolgend nicht bestätigt, hat das Pflegeheim den überzahlten Betrag unverzüglich – mit wenigstens 5 v.H. verzinst – zurückzuzahlen.

In gleichgelagerten Fällen bei nichtversicherten Pflegebedürftigen soll entsprechend verfahren werden, um eine Benachteiligung Letzterer zu vermeiden.

Verstirbt der Sozialhilfeberechtigte vor der Entscheidung des Trägers der Sozialhilfe, so geht der Anspruch des Hilfesuchenden – soweit er bis zu dessen Tod zu erfüllen gewesen wäre – auf denjenigen über, der die notwendige Hilfe erbracht oder die Pflege geleistet hat. Die entsprechenden Kosten sind zu erstatten.

Gemäß § 85 SGB XII gilt für alle Hilfen des 7. Kapitels eine einheitliche Einkommensgrenze. Der in stationären und teilstationären Einrichtungen geleistete Lebensunterhalt ist kein Bestandteil der Leistungen nach dem 7. Kapitel.

Das an die Pflegeperson weitergereichte Pflegegeld bleibt bei der Ermittlung des Einkommens der Pflegeperson unberücksichtigt, wenn es sich um eine dem Pflegebedürftigen nahe stehende Person handelt. Nahe stehende Personen sind der Ehegatte und Eltern, daneben alle anderen Verwandten und Verschwägerten sowie Personen, die dem Pflegebedürftigen in besonderer Weise verbunden sind (z.B. mit ihm in eheähnlicher Gemeinschaft leben).

Auf die Ausführungen im Rundschreiben VII Nr. 13/1994 vom 8. April 1994 wird im übrigen verwiesen.

Die Abrechnung von Sachleistungen erfolgt grundsätzlich nach den Leistungskomplexen in der ambulanten Pflege; auf das Rundschreiben VII Nr. 39/1996 vom 8. November 1996 wird verwiesen.

Ist die Heranziehung einer besonderen Pflegekraft oder eine Beratung oder zeitweilige Entlastung der Pflegeperson (z.B. Urlaubspflege, familienentlastende Dienste) erforderlich, sind die in der Kostenvereinbarung nach § 75 SGB XII festgelegten angemessenen Kosten für erbrachte notwendige Sachleistungen nach § 65 Abs. 1 Satz 2 SGB XII zu übernehmen.

Hinsichtlich der Dienste und Einrichtungen, die einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI haben, ist der Träger der Sozialhilfe an die Entgeltsätze nach § 89 Abs. 1 SGB XI gebunden.

Wo kein Versorgungsvertrag besteht, etwa bei selbstbeschäftigten Pflegekräften, kann die Angemessenheit der Kosten an den Entgeltsätzen nach § 89 SGB XI orientiert werden.

Die Abrechnung der stationären Leistungen der Hilfe zur Pflege hat ausweislich des § 92 Abs. 1 SGB XII nach dem „Nettoprinzip“ zu erfolgen. In begründeten Einzelfällen kann nach dem Bruttoprinzip verfahren werden, § 19 Abs. 5 SGB XII.

Gemäß § 9 SGB XI sind die Länder verantwortlich für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur. Sie sollen zur finanziellen Förderung der Investitionskosten der Pflegeeinrichtungen Einsparungen einsetzen, die den Trägern der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung entstehen.

Soweit die betriebsnotwendigen Aufwendungen für Investitionen im Sinne von § 82 Abs. 2 Ziffer 1 oder für Miete, Pacht, Nutzung oder Mitbenutzung von Gebäuden oder sonstigen abschreibungsfähigen Anlagegütern durch öffentliche Förderung nicht vollständig gedeckt sind, können diese Aufwendungen den Pflegebedürftigen gemäß § 82 Abs. 3 Satz 1 SGB XI gesondert berechnet werden. Diese gesonderte Berechnung bedarf der Zustimmung der zuständigen Landesbehörde (zurzeit SenGesSozV – I E), die gleichzeitig die Verpflichtung des Sozialhilfeträgers beinhaltet, diese Aufwendungen im Bedarfsfalle zu übernehmen.

Pflegeeinrichtungen, die nicht nach Landesrecht gefördert werden, können ihre betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen gemäß § 82 Abs. 4 SGB XI ohne Zustimmung der zuständigen Landesbehörde den Pflegebedürftigen gesondert berechnen. In diesem Fall ist die gesonderte Berechnung dieser Behörde anzuzeigen. Der Träger der Sozialhilfe ist gemäß § 75 Abs. 5 Satz 3 SGB XII zur Übernahme dieser lediglich angezeigten Investitionskosten nur verpflichtet, wenn hierüber entsprechende Vereinbarungen nach dem Zehnten Kapitel (§§ 75 ff.) getroffen worden sind.

Zu den Vergütungsregelungen und Leistungsansprüchen nach dem SGB XII für im stationären Hospiz untergebrachte Hilfeempfänger wird auf das Rundschreiben V Nr. 3/ 1999 vom 12. Februar 1999, geändert mit Schreiben vom 3. Januar 2002 verwiesen.

Durch die Bezugnahme auf die Ziffern 1 und 5 bis 8 des § 28 Abs. 1 SGB XI orientiert sich der Leistungsinhalt auf der Grundlage von § 61 SGB XII grundsätzlich am SGB XI. Der Umfang der Leistung orientiert sich am notwendigen Bedarf im Einzelfall.

Die Hilfe zur Pflege umfasst häusliche Pflege, Hilfsmittel, teilstationäre Pflege, Kurzzeitpflege und vollstationäre Pflege.

Im Rahmen der häuslichen Pflege sind die in den §§ 64 und 65 SGB XII genannten Leistungen zu bewilligen (vgl. Ziffern 7.1.1 und 7.1.2).

Auf die häusliche Pflege durch nahe stehende Personen ist hinzuwirken, soweit diese ausreicht.

§ 64 SGB XII regelt, dass die Gewährung von Pflegegeld eine regelmäßig zu gewährende Grundleistung ist. Darüber hinaus regelt er die Gewährung von Pflegegeld in drei Stufen und übernimmt dabei die Kriterien der Zuordnung zu den Pflegestufen I bis III aus § 15 SGB XI. Die Leistungsbeträge entsprechen denen des § 37 SGB XI. Eine Leistungsgewährung an Personen, die nicht die Voraussetzungen der Pflegestufen I bis III erfüllen, kommt nicht in Betracht.

Gem. § 64 Abs. 5 SGB XII setzt der Anspruch auf Pflegegeld voraus, dass der Pflegebedürftige – bzw. bei pflegebedürftigen Kindern die Sorgeberechtigten – damit die erforderliche Pflege entsprechend dem Umfang des Pflegegeldes in geeigneter Weise selbst sicherstellen. Das bedeutet aber nicht, dass der Pflegebedürftige / die Sorgeberechtigten den gesamten pflegerischen Bedarf mit dem Pflegegeld abdecken müssen, sondern vielmehr die Organisation der Pflege. Dabei dient das Pflegegeld dem Zweck der Erhaltung der unentgeltlichen Pflege­bereitschaft. Es ist zur Erstattung von Aufwendungen oder für kleine Geschenke an die Pflegenden, nicht jedoch als echte Abgeltung des Pflegeaufwands gedacht.

Kürzt oder streicht die Pflegekasse einem Pflegebedürftigen aufgrund der in § 37 Abs. 6 SGB XI genannten Gründe das Pflegegeld, entfällt für den Sozialhilfeträger aufgrund der in § 64 Abs. 5 Satz 5 SGB XII enthaltenen Regelung die Leistungspflicht.

Erfolgt eine (vorübergehende) Aufnahme des Pflegebedürftigen in eine vollstationäre Einrichtung, z.B. im Rahmen einer Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme, kommt – abweichend von den in § 34 SGB XI enthaltenen Regelungen – die Gewährung von Pflegegeld nach § 64 SGB XII nicht in Betracht.

Bezogen auf Pflegegeld an pflegebedürftige Behinderte wird auf Ziffer 7.4.1 verwiesen.

Gem. § 64 Abs. 5 Satz 3 SGB XII wird das Pflegegeld bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist.

Leistungen nach § 65 SGB XII zur Sicherstellung und Förderung (vgl. § 63 Satz 1 SGB XII) der häuslichen Pflege sind allen Personen, die einen pflegerischen Hilfebedarf haben, im notwendigen Umfang zu gewähren, unabhängig davon, ob sie einer Pflegestufe nach den Kriterien des § 15 SGB XI zugeordnet sind.

Zu den angemessenen Aufwendungen der Pflegeperson nach § 65 SGB XII können insbesondere die notwendigen Fahrkosten, der Mehraufwand für Ernährung und besondere Bekleidung gehören; nicht in Frage kommen kann dagegen die Festsetzung einer festen Vergütung für die Ausübung der Pflege.

Daneben können Beiträge für eine angemessene Alterssicherung der Pflegeperson übernommen (vgl. Rundschreiben I Nr.19/ 2004) und angemessene Beihilfen gewährt werden, soweit ansonsten die Pflegebereitschaft gefährdet wäre.

Als Beihilfen kommen beispielsweise eine Entschädigung für den Verdienstausfall oder ein Taschengeld (sog. kleines Pflegegeld bei Pflegestufe 0) im Rahmen des Ermessens im Einzelfall in Betracht.

Eine Erstattung der angemessenen Aufwendungen und Beihilfen nach Pauschalsätzen ist nur insoweit möglich, als damit ein vereinfachtes Auszahlungsverfahren praktiziert wird, das die tatsächlichen Kosten des jeweiligen Einzelfalles im Auge behält.

Die Entscheidung des Sozialhilfeträgers, was jeweils angemessen ist, unterliegt als Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe der vollen Prüfung durch die Verwaltungsgerichte.

Die vorrangige Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkassen im Rahmen deren medizinischer Verantwortung nach § 33 SGB V bei Krankheit bzw. die der Hilfen zur Gesundheit nach den §§ 47, 48 SGB XII sowie der Eingliederungshilfe nach den §§ 53,54 ff SGB XII bleibt unberührt.

Das bei der häuslichen Pflege der Pflegeversicherung anzuwendende Pflege hilfsmittelverzeichnis für Leistungen nach § 40 SGB XI vom 14. März 1996 ( _BAnz. Nr. 155a; bei Erlass des Rundschreibens zuletzt geändert am 30. Mai 2001, BAnz. Nr. 140a_ ) gilt auch für die Leistungsgewährung bei häuslicher Pflege nach § 61 SGB XII, ist jedoch nicht abschließend verbindlich. Bei Bedarf sind daher auch Pflegehilfsmittel zu gewähren, die in dem Verzeichnis nicht enthalten sind, wobei Beschäftigungs- und Unterhaltungsmittel grundsätzlich nicht den Pflegehilfsmitteln zuzurechnen sind, weil diese nicht zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen.

Insoweit kommt auch die Gewährung von Telefonhilfe auf der Basis der §§ 61 ff SGB XII nicht in Betracht.

Der Umbau der Wohnung oder der dauerhafte Einbau von Geräten, die ein weitestgehend selbständiges Wohnen des Pflegebedürftigen ermöglichen, sind keine Pflegehilfsmittel. Da durch § 61 Abs. 2 SGB XII iVm § 28 Abs. 1 Nr. 5 SGB XI aber auch auf das Leistungsspektrum des § 40 Abs. 4 SGB XI verwiesen wird, können Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes nach den §§ 61 ff SGB XII bewilligt werden, etwa wenn die Leistungen des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers nicht ausreichen oder wenn durch die Verbesserung des Wohnumfeldes eine teure Heimunterbringung vermieden wird.

Im Hinblick auf das Bedarfsdeckungsprinzip kommt eine betragliche Deckelung, wie sie im Rahmen von § 40 SGB XI z.T. erfolgt, nicht in Betracht. Auf die Möglichkeit der leihweisen Überlassung ist auch im Rahmen der Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB XII hinzuweisen.

Hinsichtlich der nach § 40 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Zuzahlungsbeträge wird auf die Möglichkeit der Befreiung von der Zuzahlungspflicht nach den §§ 61, 62 SGB V verwiesen.

Im stationären Bereich sind die zum Heimbetrieb erforderlichen Hilfsmittel von den Pflegeheimen – sowie Behindertenhilfeeinrichtungen mit einer erheblichen Zahl von Schwer- und Schwerstpflegebedürftigen – vorzuhalten. Die Bereitstellung erfolgt im Wege von Investitionen (s. Ziff. II; Nr. 6).

Auf das Rundschreiben I Nr. 21/2004 wird verwiesen.

Pflegebedürftige i.S. des § 61 Abs. 1 SGB XII haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit im Einzelfall nicht in Betracht kommt. Der Inhalt der Hilfen, die als Sachleistungen gewährt werden, bestimmt sich nach § 61 Abs. 2 Satz 2 SGB XII i.V.m. § 28 Abs. 1 Nr. 8 und § 43 Abs. 2 und 5 SGB XI.

Gemäß § 55 SGB XII ist die Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (§ 43a SGB XI) seit der Einführung des SGB IX im Rahmen der Eingliederungshilfe zu erbringen. Das nähere regelt die AV-EH. Die Pflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist davon nicht berührt.

Pflegebedürftige Behinderte erhalten gemäß § 43a SGB XI Pflegegeld oder Sachleistungen für die Zeit in der sie zu Hause gepflegt werden (z.B. Wochenende, Ferien). Die Tage der An- und Abreise werden als volle Tage der häuslichen Pflege angerechnet.

§ 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII erweitert den Personenkreis der Leistungsberechtigten von denjenigen, die mindestens der Stufe I zuzuordnen sind, auch auf diejenigen, die einen geringeren pflegerischen Hilfebedarf haben oder der Hilfe voraussichtlich für weniger als sechs Monate bedürfen oder der Hilfe bei anderen Verrichtungen als den in § 61 Abs.5 SGB XII / § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen benötigen, sog. Pflegestufe 0.

Ferner können auch andere Krankheiten und Behinderungen als die in § 14 Abs. 2 SGB XI und § 61 Abs. 3 Nr. 1 bis 3 SGB XII genannten Pflegebedürftigkeit auslösen (§ 61 Abs. 3 Nr. 4 SGB XII) .

Bei der Leistungsgewährung an diesen Personenkreis ist jedoch zu berücksichtigen, dass Leistungen für Pflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles nur dann möglich sind, wenn insbesondere ambulante und teilstationäre Betreuung nicht zumutbar oder nicht ausreichend ist – vgl. § 61 Abs. 1 Satz 2 letzter Halbsatz SGB XII.

Dies betrifft insbesondere folgende soziale Problemlagen:

• Personen, die sich am 25. Juni 1996 bereits in vollstationären Einrichtungen befunden haben und aufgrund des in der Regel eingetretenen Verlustes der eigenen Häuslichkeit die ambulante Pflege nicht mehr möglich ist,
• Personen, die durch Einbuße sozialer Kompetenzen und den Verlust nahestehender Personen von Vereinsamung und Verwahrlosung bedroht sind.
• Demenziell Erkrankte, soweit die Angehörigen nicht mehr in der Lage sind, die häusliche Versorgung aufrecht zu erhalten,
• geistig behinderte Menschen und psychisch Kranke, bei denen das Umfeld in eine Überforderungssituation geraten und eine Tagesstrukturierung im häuslichen Bereich nicht mehr sicherzustellen ist.
  Bei Personen, die allein deshalb nicht der Pflegestufe I zugeordnet wurden, weil die voraussichtliche Dauer ihrer Pflegebedürftigkeit unterhalb von sechs Monaten liegt, kommt die Aufnahme in einer vollstationären Dauereinrichtung in der Regel nicht in Betracht. Hier sind die Möglichkeiten der Unterbringung in Einrichtungen der Kurzzeitpflege zu prüfen.

§ 66 SGB XII enthält umfangreiche Regelungen hinsichtlich des Zusammentreffens von Leistungen. Hieraus ergeben sich folgende Grundsätze:

Eine Anrechnung von Leistungen kann nur erfolgen, wenn diese tatsächlich von Pflegebedürftigen bezogen werden (Antragstellung allein ohne entsprechende Bewilligung und Zahlbarmachung der Leistungen durch einen vorrangigen Kostenträger ist nicht ausreichend). Vor einer ggf. möglichen Kürzung von Pflegegeldern entsprechend § 66 Abs. 2 SGB XII ist zunächst – wie der Gesetzgeber in der Wahl der Reihenfolge der Vorschriften deutlich gemacht hat – die Anrechnung nach § 66 Abs. 1 SGB XII vorzunehmen.

Eine Anrechnung ist nur möglich, wenn es sich um gleichartige Leistungen handelt. Damit können Geldleistungen auf Geldleistungen sowie Sachleistungen auf Sachleistungen angerechnet werden.

Leistungen nach § 37 SGB XI sind in vollem Umfang auf die Leistungen nach § 64 SGB XII anzurechnen. Daher kommt es – schöpft der Pflegebedürftige die Leistungen nach § 37 SGB XI aus – aufgrund der gleichen Leistungshöhe in diesen Fällen in der Regel nicht zu einer Leistungsgewährung nach § 64 SGB XII. In diesen Fällen ist immer zu überprüfen, ob die Regelung des § 66 Abs. 4 Satz 1 angewendet werden muss (s. Ziffer 8.4)

Leistungen nach § 45 b SGB XI an Pflegebedürftige mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und damit verbundenem erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (dazu gehören gerontopsychiatrisch veränderte, psychisch erkrankte und geistig behinderte Menschen, wobei nicht die Krankheitsdiagnose, sondern der Betreuungsbedarf im Vordergrund steht) bleiben im Rahmen der Gewährung weitergehender Leistungen anrechnungsfrei, da gem. § 13 Abs. 3a SGB XI die Leistungen nach § 45b SGB XI bei der Gewährung von Fürsorgeleistungen zur Pflege nach dem SGB XII außer Betracht bleiben.

Leistungen nach § 72 SGB XII sowie gleichartige Leistungen nach anderen Vorschriften (z.B. Leistungen wegen Blindheit nach dem LPflGG) sind gem. § 66 Abs. 1 Satz 1 SGB XII mit 70 % auf das Pflegegeld nach § 64 SGB XII anzurechnen.

Gem. § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB XII sind Leistungen für häusliche Pflege nach dem SGB XI nach Maßgabe des Rundschreibens I Nr. 22/ 2004 auf die Leistungen nach § 72 SGB XII anzurechnen.

Hinsichtlich der Leistungen nach dem Berliner Landespflegegeldgesetz (LPflGG) ist wie folgt zu verfahren:

Leistungen wegen Hilflosigkeit nach § 8 Abs. 1 LPflGG bzw. Leistungsanteile wegen Hilflosigkeit, welche blinden, hochgradig sehbehinderten und gehörlosen Menschen nach § 8 Abs. 2 LPflGG im Rahmen des Bestandsschutzes gewährt werden, sind als gleichartige Leistungen im Sinne von § 64 SGB XII anzusehen und daher in voller Höhe auf das Pflegegeld nach § 64 SGB XII anzurechnen (siehe auch Nr. 7 Abs. 2 AV-LPflGG).

Leistungen bzw. Leistungsanteile wegen Blindheit sind nach § 66 SGB XII zu 70 % auf das Pflegegeld nach § 64 SGB XII anzurechnen.

Die wegen Gehörlosigkeit oder hochgradiger Sehbehinderung gewährten Leistungen bzw. Leistungsanteile sind freizulassen, da es sich hierbei nicht um gleichartige Leistungen handelt.

Auf Sachleistungen nach § 65 SGB XII sind grundsätzlich zwei Drittel des Pflegegeldes wegen Hilflosigkeit nach § 8 Abs. 1 LPflGG bzw. der Leistungsanteile wegen Hilflosigkeit, die blinden, hochgradig sehbehinderten und gehörlosen Menschen nach § 8 Ab. 2 LPflGG im Rahmen des Bestandsschutzes gewährt werden, anzurechnen (siehe auch Nr. 7, Abs. 3 AV-LPflGG).

§ 66 Abs. 2 SGB XII sieht ausdrücklich die Gewährung von Sach- und Geldleistungen nebeneinander vor, wenn die jeweiligen Voraussetzungen gegeben sind (vgl. Ziffer 7.1.1). Allerdings kann das Pflegegeld nach § 64 SGB XII in diesen Fällen bis zu 2/3 gekürzt werden.

In welchem Umfang eine Kürzung vorzunehmen ist, richtet sich nach den Umständen des Einzelfalles. Aufgrund der Komplexität der jeweils der Leistungsgewährung zugrunde liegenden Sachverhalte ist die Vorgabe genereller Kriterien für eine Leistungskürzung nicht möglich. Einzelne Aspekte, die bei der Entscheidung zu berücksichtigen sein können, sind beispielsweise:

• Ergänzendes Pflegegeld ist notwendig, um die Pflegebereitschaft von Angehörigen, Bekannten und Nachbarn, die ergänzend zu dem über Sachleistungen abgedeckten Bedarf tätig sind, aufrecht zu erhalten;
• Finanzierung kleiner Geschenke und Aufmerksamkeiten (ohne Entgeltcharakter), um dadurch die soziale Betreuung, die Teilnahme am kulturellen Leben etc. aufrechterhalten zu können, z.B. Hilfestellung beim Ausführen von Hunden, Besorgen von Lektüre, Begleitung bei Spaziergängen/-fahrten, zum Friseur etc.)
  Die Formulierung “kann” und “bis zu” beinhaltet gleichzeitig, dass in begründeten Fällen eine Kürzung auch in geringerem Umfang vorgenommen werden kann. Dies ist dann der Fall, wenn der Pflegebedürftige derartige finanzielle Mittel wegen besonderer zusätzlicher Belastung benötigt. Diese können z.B. entstehen durch
• Aufwendungsersatz für ehrenamtliche Hilfestellungen (soweit nicht durch § 65 Abs. 1 SGB XII abgedeckt) – Entgeltcharakter ist zu vermeiden
• Zusätzlicher Wäschebedarf
  Dabei ist zu berücksichtigen, dass derartige Aufwendungen zunächst aus dem verbleibenden Mindestbetrag zu bestreiten sind. Eine Kürzung in geringerem Umfang kommt dann in Betracht, wenn dieser Betrag als nicht ausreichend angesehen werden muss.

Werden neben dem Pflegegeld Leistungen nach § 65 SGB XII oder gleichartige Leistungen gewährt (z.B. Leistungen nach den §§ 36, 39 SGB XI bei ambulanter Hilfe, den §§ 37, 38 SGB V, § 26c Abs. 9 BVG, §§ 42,44 Abs. 5 SGB VII) ist die Kürzung des Pflegegeldes um höchstens zwei Drittel in das pflichtgemäße Ermessen des Trägers der Sozialhilfe gestellt. Ein Drittel des Pflegegeldes muss dem Pflegebedürftigen zur Erhaltung der Pflegebereitschaft Dritter zur Verfügung stehen.

Will der Pflegebedürftige keine Angaben über die zweckentsprechende Verwendung des Pflegegeldes machen bzw. ist offensichtlich zu einer entsprechenden Verwendung nicht in der Lage, entfällt mangels Erfüllbarkeit der Voraussetzungen des § 64 Abs. 5 SGB XII der Anspruch auf ein Restpflegegeld.

Bei gleichzeitigem Bezug von Pflegegeld einerseits und Leistungen der teilstationären Unterbringung bzw. vergleichbaren (teilstationären) Betreuungen, die die Pflegeperson in entsprechender Weise und Dauer entlasten und nach anderen Rechtsvorschriften finanziert werden (z.B. Beihilfe), andererseits kann das Pflegegeld nach § 66 Abs. 3 SGB XII angemessen gekürzt werden. Hierbei kommt es im Rahmen des auszuübenden Ermessens im Einzelfall auch auf die Feststellung an, ob und inwieweit die Pflegeperson durch die teilstationäre Betreuung von ihrer pflegerischen Tätigkeit tatsächlich entlastet wird.

Erhält der teilstationär untergebrachte Pflegebedürftige neben dem Pflegegeld Leistungen nach § 65 Abs. 1, so können die Kürzungsregelungen nach § 66 Abs. 2 und § 66 Abs. 3 nebeneinander angewandt werden, wenn die jeweiligen Voraussetzungen für eine Kürzung vorliegen. Die Kürzung des Pflegegeldes ist aber auch in dieser Fallkonstellation um höchstens zwei Drittel in das pflichtgemäße Ermessen des Trägers der Sozialhilfe gestellt in Hinblick auf die Bestreitung der sonstigen Bedürfnisse.

Bei der Ausübung des Ermessens ist zu berücksichtigen, dass die Pflegeperson die Betreuung an den Wochentagen vor und nach dem Besuch der Einrichtung sowie am Wochenende und an Feiertagen gewährleisten muss. Da das Pflegegeld nicht nur der Abgeltung der Pflegeleistung, sondern vor allem der Aufrechterhaltung der Pflegebereitschaft dient, ist eine Kürzung um bis zu 20 – 30 v.H. angemessen i.S.d. Abs. 3.

§ 66 Abs. 4 SGB XII verdeutlicht nochmals den Nachrang der SGB XII-Leistungen und stellt nicht nur auf die tatsächliche Gewährung der anderen Leistungen ab, sondern auf das Vorliegen entsprechender Ansprüche. Ungeachtet dieser Regelung hat der Sozialhilfeträger ggf. in Vorleistung zu treten.

Leistungen nach § 65 Abs. 1 werden insoweit nicht gewährt, als der Pflegebedürftige zweckentsprechende Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften in Anspruch nehmen kann (§ 66 Abs. 4 Satz 1 SGB XII).

Bei dieser Vorschrift handelt es sich um eine Konkretisierung des Nachrangprinzips. Bezieht der Pflegebedürftige ausschließlich Pflegegeld nach § 37 SGB XI, dürfen deshalb nicht die gesamten erforderlichen Sachleistungen nach § 65 Abs. 1 Satz 2 SGB XII übernommen werden. Vielmehr sind die dem Pflegebedürftigen nach § 36 SGB XI zustehenden Sachleistungen von dem Bedarf abzuziehen.

Wird die Übernahme von Kosten für eine besondere Pflegekraft beantragt, muss zunächst die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI in Anspruch genommen werden, auch in Form der Kombination nach § 38 SGB XI (§ 66 Abs. 4 Satz 1 SGB XII).

Dies gilt gem. § 66 Abs. 4 Satz 2, 1. Halbsatz SGB XII nicht, wenn sich der Pflegebedürftige durch eine von ihm beschäftigte besondere Pflegekraft pflegen lässt (Arbeitgeber-Modell), die nicht von der Pflegekasse oder einen durch Versorgungsvertrag zugelassenen Pflegedienst (§ 36 Abs.1 Satz 3 SGB XI) angestellt ist.

Die Kosten für die beschäftigte besondere Pflegekraft sind nach § 65 Abs. 1 Satz 2 SGB XII zu übernehmen. Das Pflegegeld nach SGB XI wird in diesem Fall vorrangig auf die Leistung nach § 65 angerechnet, § 66 Abs. 4 Satz 2, 2. Halbsatz SGB XII. Dem Hilfeempfänger muss auch in diesem Fall ein Drittel des Pflegegeldes verbleiben, so dass eine Anrechnung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI nur in Höhe von zwei Dritteln in Betracht kommt, es sei denn, der Pflegebedürftige will keine Angaben über die zweckentsprechende Verwendung des Pflegegeldes machen bzw. ist offensichtlich zu einer entsprechenden Verwendung nicht in der Lage. Dann entfällt mangels Erfüllbarkeit der Voraussetzungen des § 64 Abs. 5 SGB XII der Anspruch auf ein Restpflegegeld.

p(. Folgende Rundschreiben werden aufgehoben:

• Rundschreiben I Nr. 11/2003
• Rundschreiben III Nr. 22/2001

• §§ 61 ff. SGB XII Hilfe zur Pflege
• Rundschreiben I Nr. 19/2004 über Übernahme von Alterssicherungsbeiträgen für Pflegepersonen
• Rundschreiben I Nr. 21/2004 über Leistungsgewährung in teilstationären und Kurzzeitpflegeeinrichtungen
• Rundschreiben I Nr. 4/2005 über Ambulante Versorgung Hilfe- und Pflegebedürftiger
• Rundschreiben I Nr. 15/2006 über Hilfe zur Pflege, Hilfe zur Weiterführung des Haushaltes; melde- und beitragspflichtige Unfallversicherung für Beschäftigte in privaten Haushalten
• Schreiben vom 21. Mai 2007 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Inkrafttreten des GKV-WSG; Neuregelungen zur häuslichen Krankenpflege und Palliativversorgung
• Schreiben vom 7. Juli 2008 über Inkrafttreten des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (PfWG)
• Rundschreiben I Nr. 06/2010 über Hilfe zur Pflege im Arbeitgebermodell nach dem SGB XII: Kalkulation der Kosten
• Schreiben vom 21. November 2011 über 1. Anhebung der Leistungsbeträge der Pflegeversicherung ab 01.01.2012; 2. Anrechnung von Leistungen der Pflegeversicherung auf das Landespflegegeld nach § 3 Abs. 4 LPflGG ab 01.01.2012; 3. Anrechnung von Leistungen der Pflegeversicherung auf die Blindenhilfe nach § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB XII ab 01.01.2012