ARCHIV: Rundschreiben I Nr. 21/2004 über Leistungsgewährung in teilstationären und Kurzzeitpflegeeinrichtungen

vom 9. November 2004 aufgehoben mit Rundschreiben Soz Nr. 09/2015 vom November 2015

Der Grundsatz „ambulant vor stationär“ gilt gleichermaßen in der Pflegeversicherung (§ 3 SGB XI) wie in der Sozialhilfe (§§ 13, 63 SGB XII).

Demzufolge ist die Gewährung von (teil-)stationären Leistungen nach den Vorschriften des SGB XI an die Feststellung gebunden, dass ambulante Versorgung damit sichergestellt werden kann. Bei der Tages – und Kurzzeitpflege handelt es sich um komplementäre Leistungen zur ambulanten Pflege, die diese erforderlichenfalls unterstützen und absichern soll. Die Pflegekassen folgen bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit in der Regel dem Antrag des Pflegebedürftigen im Rahmen ihrer (betraglich begrenzten) Leistungsverpflichtung.

Es obliegt dem Sozialhilfeträger, im Rahmen seiner Bedarfsfeststellung auf eine angemessene Inan­spruchnahme von Tages – und Kurzzeitpflegeleistungen des Versicherten bei der Pflegekasse hinzuwirken.

Nach den Regelungen des SGB XI (§§ 4, 41, 42) werden im Rahmen der gesetzlich vorgegebenen Höchstbeträge die Kosten für die auf die Bereiche Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung, soziale Betreuung und – zunächst bis zum 31. Dezember 2004 – medizinische Behandlungspflege sowie bei der teilstationären Pflege auch die Kosten der notwendigen Beförderung übernommen.

Der Anspruch des Versicherten auf medizinische Behandlungspflege nach § 37 SGB V im Bereich häuslicher Krankenpflege, mit der die medizinische Versorgung im häuslichen Bereich sichergestellt werden soll, bleibt unberührt, vgl. § 13 Abs. 2 SGB XI.

§ 61 Abs. 2 SGB XII nimmt auf die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung für die Unterbringung in teilstationären Einrichtungen und Kurz­zeitpflegeeinrichtungen Bezug und verweist auf deren Inhalte.

Da § 35 Abs. 1 SGB XII vorschreibt, dass auch die Kosten des Lebensunterhalts im Rahmen der Leistungen der Hilfen in besonderen Lebenslagen zu übernehmen sind, hat der Sozialhilfeträger auch auf den Bereich der Unterkunft und Verpflegung entfallende Kostenbestandteile zu übernehmen.

Die Leistungen nach dem SGB XI zur Tages- und Kurzzeitpflege (§§ 41,42 SGB XI) gehen denen der Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 ff. SGB XII vor.

Versicherte, deren Pflegebedürftigkeit durch den MDK bereits festgestellt worden ist, müssen ihren Anspruch beim vorrangig verpflichteten Kostenträger geltend machen. Eine zusätzliche Begutachtung auf Veranlassung des Sozialhilfeträgers, ob die Voraussetzungen nach § 41 Abs. 1 bzw. § 42 Abs. 1 S. 1 und 2 SGB XI vorliegen, kommt nicht in Betracht. Eine Vorleistung durch den Sozialhilfe­träger erfolgt in diesen Fällen nicht. Der Sozialhilfeträger trifft nur für über die Leistungspflicht der Pflegekassen hinausgehende Leistungen eine Entscheidung.

Die Bewilligung ergänzender Leistungen für pflegebedürftige Versicherte ist davon abhängig zu machen, dass versicherte Pflegebedürftige einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Ist mit Sicherheit auszuschließen, dass der Versicherte anspruchsberechtigt ist, kann auf den Antrag bei der Pflegekasse verzichtet werden.

Aufgrund § 75 Abs. 3 i.V.m. Abs. 5 SGB XII ist der Sozialhilfeträger zur Übernahme der in Einrichtungen entstehenden Aufwendungen (Pflegevergütung, Entgelte für Unterkunft und Verpflegung) bei Vorliegen der sonstigen sozialhilferechtlichen Voraussetzungen verpflichtet. Die betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen gem. § 82 Abs. 3 SGB XI sind ebenfalls vom Sozialhilfeträger zu übernehmen, bei betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen gem. § 82 Abs. 4 SGB XI (nicht geförderte Einrichtungen) gilt dies nur, wenn mit dem Einrichtungsträger eine entsprechende Vereinbarung abgeschlossen worden ist.

Leistungen der Sozialhilfe anstelle von Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz in Einrichtungen ohne Versorgungsvertrag sind wegen des Nachranges der Sozialhilfe nicht möglich.

Werden beim Sozialhilfeträger teilstationäre oder Kurzzeitpflegeleistungen aufgrund Verhinderung der Pflegeperson beantragt, ist insbesondere zu prüfen, ob die vorrangigen Leistungen gem. § 39 SGB XI (ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens zwölf Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall 1.432 € im Kalenderjahr nicht überschreiten) in Anspruch genommen wurden, bzw. in Verbindung mit § 36 SGB XI ausreichend sein könnten.

Die Ersatzpflege kann gem. § 39 SGB XI ambulant oder in einer stationären Einrichtung (auch Einrichtungen, die nicht zur Pflege gem. § 72 SGB XI zugelassen sind), erbracht werden. Auf 1.1. wird verwiesen.

§ 42 Abs. 1 SGB XI beschränkt die Leistungsgewährung auf Fälle, in denen häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden kann und auch teilstationäre Pflege nicht ausreicht. Dies gilt:

für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

Krisen können in der Person des Pflegebedürftigen, der/des Pflegenden oder in sonstigen Anlässen im Wohnumfeld des Pflegebedürftigen begründet sein. Anlässe für eine erforderliche Kurzzeitpflege können insbesondere sein:

• Überforderung/Überlastung der Pflegeperson,
• Krankheit, Tod der Pflegeperson,
• sonstige Ausfälle der Pflegeperson, sofern Leistungen nach § 39 SGB XI in den vorgenannten Fällen nicht möglich sind,
• Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit),
• sonstige Anlässe im Wohnumfeld des Pflegebedürftigen (z.B. Renovierung, defekte Heizung),
• Suche nach Pflegeperson/Pflegeplatz,
• zeitweilig stark erhöhter Pflegebedarf des Pflegebedürftigen.
  Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen und die Höhe der Aufwendungen auf bis zu 1.432 € pro Kalenderjahr beschränkt (§ 42 Abs. 2 SGB XI). Es wird im Gegensatz zur ambulanten und teilstationären Pflege keine Differenzierung dieses Anspruches nach dem Pflegeaufwand in den 3 Pflegestufen vorgenommen.

Der Zeitraum von vier Wochen muss nicht zusammenhängend in Anspruch genommen werden. Er kann auch durch mehrere, insgesamt 4 Wochen nicht überschreitende, kürzere Aufenthalte genutzt werden (z.B. 1 Woche Kurzurlaub der/des Pflegenden im April und 3 Wochen im September).

Die Gewährung ergänzender Leistungen für versicherte, anspruchsberechtigte Pflegebedürftige kann bei Vorliegen der sonstigen sozialhilferechtlichen Voraussetzungen in folgenden Fällen erforderlich sein:

• Überschreitung des Höchstbetrages von 1.432 € innerhalb des 4-Wochen-Zeitraumes, durch die Pflegevergütung sowie ein Bedarf für die nicht von den Pflegekassen zu tragenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten.
• Überschreitung des 4-Wochen-Zeitraumes im Kalenderjahr durch mehrfache Nutzung der Kurzzeitpflege aus unterschiedlichen Gründen, die im jeweiligen Fall eine Dauer von vier Wochen nicht übersteigt, (z.B. im Februar im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung drei Wochen, im Juni wegen Krankheit der Pflegeperson drei Wochen).
• Nach Ablauf von vier Wochen muss eine Rückkehr in die häusliche Pflege ggf. mit Ergänzung teilstationärer Pflege zu erwarten sein. Eine geringfügige Überschreitung des 4-Wochen-Zeitraumes um bis zu zwei Wochen kann z.B. im Anschluss an eine stationäre Behandlung krankheitsbedingt erforderlich werden bzw. in der Person des Pflegenden, z.B. bei eigener Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit, Kur, begründet sein.
• Nur in besonders begründeten Ausnahmefällen, in denen eine Rückkehr in den häuslichen Bereich, ggf. mit Ergänzung durch teilstationäre Pflege, mit großer Wahrscheinlichkeit zu erreichen ist, kann über die vier Wochen hinaus ein Sozialhilfebedarf für Kurzzeitpflege anerkannt werden. Dieser Zeitraum endet spätestens und ausnahmslos nach Ablauf von sechs Monaten. Nach dieser Zeitspanne ist in Anlehnung an die in § 14 SGB XI herangezogene Frist für die Definition von Pflegebedürftigkeit auf Dauer davon auszugehen, dass der Pflegebedürftige nicht mehr nur vorübergehend einer vollstationären Betreuung bedarf.

Bei Versicherten, die wegen eines Pflegebedarfs unterhalb der Pflegestufe I bzw. wegen eines Pflegebedarfs, der voraussichtlich sechs Monate nicht überschreiten wird, keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben, sind vor der Gewährung von Leistungen der Kurzzeitpflege nach dem SGB XII die Ansprüche gegenüber Leistungsverpflichteten der Rehabilitation und Krankenpflege besonders zu prüfen (behandelnder Arzt).

Leistungen zur Entlastung der vorhandenen Pflegeperson werden nur in besonders begründeten Aus­nahmefällen gem. § 61 Abs. 2 i.V.m. § 65 Abs. 1 Satz 2 SGB XII gewährt.

Werden Kurzzeitpflegeleistungen für diesen Personenkreis gewährt, entsprechen die Leistungen der Pflegeeinrichtung der Pflegestufe 1 und sind entsprechend zu vergüten.

Versicherte, die wegen Nichterfüllung der Vorversicherungszeiten gem. § 33 Abs. 2 SGB XI nicht leistungsberechtigt sind, erhalten Leistungen wie Nichtversicherte.

Die in den Ziffern 1. bis 2.2.2 dargelegten Voraussetzungen gelten für nichtversicherte Pflegebedürftige sinngemäß.

Gem. § 41 Abs. 1 und 2 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann. Die teilstationäre Pflege umfasst auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege und zurück.

Die Pflegekasse übernimmt für Pflegebedürftige die Aufwendungen der teilstationären Pflege bis zu folgender Höhe:

je Kalendermonat.

Neben der teilstationären Sachleistung gem. § 41 Abs. 1 SGB XI können Sachleistungen der ambu­lanten Pflege gem. § 36 SGB XI in Anspruch genommen werden. Die Aufwendungen dürfen insgesamt je Kalendermonat den in § 36 Abs. 3 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Gesamtwert nicht übersteigen, d.h.

• in Pflegestufe I: 384 €
• in Pflegestufe II: 921 €
• in Pflegestufe III: 1.432 €
  Die Leistungen der ambulanten Pflege gehen allerdings den Leistungen der Tages- oder Nachtpflege vor, so dass die zuständige Pflegekasse zunächst die Forderung des ambulanten Pflegedienstes erfüllt.

Neben den Sachleistungen erhalten Pflegebedürftige ein anteiliges Pflegegeld, wenn der für die jeweilige Pflegestufe vorgesehene Höchstwert der Sachleistung nach § 36 Abs. 3 SGB XI nicht voll ausgeschöpft wird.

Die Anlässe für eine Nutzung teilstationärer Einrichtungen können in der Person des Pflegebedürftigen, der/des Pflegenden oder in sonstigen Anlässen im Wohnumfeld des Pflegebedürftigen begründet sein. Dazu gehören insbesondere: Überforderung/Überlastung der Pflegeperson,

• sonstige Ausfälle der Pflegeperson, sofern in den vorgenannten Fällen Leistungen nach § 39 SGB XI nicht ausreichend sind,
• vorübergehend stark erhöhter Pflegebedarf,
• zusätzlicher Pflegebedarf, qualitativ und/oder quantitativ gegenüber der ambulanten Pflege erhöhte Pflege
• notwendige ständige Beaufsichtigung (s. auch § 45b SGB XI)

Macht der Pflegebedürftige einen diesbezüglichen Anspruch der Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 ff SGB XII geltend, so ist er zur Nutzung des vollen Umfangs der entsprechenden Leistung des SGB XI verpflichtet. Das Wahlrecht ist insofern eingeschränkt. Eine aufstockende Leistung des Sozialhilfeträgers kann erforderlich werden:

1. nach Ausschöpfung der Beträge gem. § 41 Abs. 2 SGB XI für die Sachleistung der teilstationären Pflege, wenn daneben die häusliche Pflege durch die Angehörigen gesichert wird, d.h. ausschließlich für die Tagespflegeleistung.
2. nach Ausschöpfung der teilstationären und ambulanten Sachleistung gem. § 41 Abs. 3 Satz 3 (Höchstgrenzen wie in § 36 Abs. 3 SGB XI). Dabei ist das Verhältnis der Inanspruchnahme der teilstationären zur ambulanten Leistung nicht maßgeblich (z.B. Nutzung der Tagespflege einen Tag pro Woche, darüber hinaus ambulante Pflege oder tägliche Nutzung der Tagespflege und ergänzend ambulante Pflege).
3. Für die grundsätzlich von den Pflegekassen nicht zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie vereinbarte Investitionskosten.
   Der ergänzende Bedarf wird i.d.R. für eine Dauer von 6 Monaten festgestellt. Die Bindung an den gewählten Umfang der „Dauerpflege“ entfällt, wenn befristet ein erhöhter Pflegebedarf entsteht und teilstationäre Pflege erforderlich ist.

Bei diesem Personenkreis sind die Ansprüche gegenüber Leistungsverpflichteten zur Rehabilitation und Krankenpflege besonders zu prüfen (behandelnder Arzt, ggf. MDK).

Tagespflegeleistungen gem. § 61 Abs. 2 i.V.m. § 65 Abs. 1 Satz 2 SGB XII werden für diesen Personenkreis nur in besonders begründeten Ausnahmefällen (zeitweilige Entlastung der Pflegeperson), sowie zeitlich befristet gewährt. Innerhalb der Nutzungsdauer der Tagespflege ist nach der Besonderheit des Einzelfalles auch von einer abnehmenden Zahl der Pflegetage pro Woche Gebrauch zu machen.

Werden Tagespflegeleistungen für diesen Personenkreis gewährt, entsprechen die Leistungen der Pflegeeinrichtung der Pflegestufe 1 und sind entsprechend zu vergüten.

Versicherte, die wegen Nichterfüllung der Vorversicherungszeiten gem. § 33 Abs. 2 SGB XI nicht leistungsberechtigt sind, erhalten Leistungen wie Nichtversicherte.

Die in den Ziffern 1. – 2.2 dargelegten Voraussetzungen gelten für nichtversicherte Pflegebedürftige sinngemäß.

Das Rundschreiben V Nr. 18/1998 vom 3. November 1998, geändert mit Schreiben vom 14. November 2001 wird hiermit aufgehoben.

• §§ 61 ff. SGB XII
• §§ 1 ff. SGB XI