Erfassungsbogen für Zahlungsempfänger-Informationen der entgeltfinanzierten Dienstleister

Bitte senden Sie diesen Erfassungsbogen sowie den Legitimationsnachweis ausgefüllt an:
Senatsverwaltung für Wissenschaft, Gesundheit und Pflege
Abteilung Pflege, Referat II C, Oranienstr. 106,10969 Berlin

Erfassungsbogen zur Pflege der landeseinheitlichen Datei über die Zahlungsempfänger-Informationen (Bankverbindungen) der entgeltfinanzierten Dienstleister

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Pflichtfelder sind mit einem Stern * markiert.

Träger

Einrichtung

Bankverbindung 1

Konto für Entgelte

Bankverbindung 2

Konto für Barbetrag und ggf. weitere klientenbezogene Leistungen

Verantwortlich für Daten im Erfassungsbogen

Eingabebeispiel: (030) 123 456 89

Eingabebeispiel: 22.02.2022

(nur erforderlich, wenn Erfassungsbogen und Legitimationsausweis auf zwei getrennten Blättern geschickt werden)

Legitimationsnachweis zur Angabe / Änderung von Bankverbindungen

(Anlage zum Erfassungsbogen zur Pflege der landeseinheitlichen Datei über die Zahlungsempfänger-Informationen (Bankverbindungen) der entgeltfinanzierten Dienstleister)

Vollmacht zur Übermittlung / Änderung von Bankverbindungen * ?

Zur Angabe / Änderung der Bankverbindungen sind folgende Mitarbeitende berechtigt:

Unterschrift der rechtsgeschäftlich vertretenden Person:
(Legitimation durch z. B. Auszug Handelsregister / Vereinsregister, Vertretungsbescheinigung etc. ist beizufügen!)

Ihre Absendedaten

Einwilligung *

 

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