Anlass der Aktivität
Die Anwendung ionisierender Strahlen am Menschen ist immer auch mit einem bestimmten Gesundheitsrisiko verbunden und unterliegt daher einer strengen rechtfertigenden Indikation, also einer Nutzen-Risiko-Abwägung, durch strahlenschutzfachkundige Ärztinnen und Ärzte. Dies gilt insbesondere für dosisintensive Schnittbildverfahren der Röntgendiagnostik mittels Computertomographie.
Aufgrund von Hinweisen an unsere Behörde als auch durch Informationen aus anderen Bundesländern war zu erfahren, dass bei Untersuchungen mit Computertomographieeinrichtungen (CT) im Nacht-, Feiertags- und Wochenendbetrieb das beschäftigte Personal eben nicht in jedem Fall über diese unbedingt erforderliche Strahlenschutzfachkunde verfügt.
Ziele
Da im Vergleich zu den meisten anderen Röntgenuntersuchungen das bildgebende Verfahren mit CT für die Patienten eine erheblich höhere Strahlenexposition zur Folge hat, kommt der Qualifikation des die Indikation stellenden und Untersuchung durchführenden medizinischen Personals eine besondere Bedeutung zu. Insbesondere Ärztinnen und Ärzte benötigen für die diagnostische Strahlenanwendung mit CT eine spezielle Fachkunde. Deshalb wurden die Hinweise zum Anlass genommen, die diesbezüglichen personellen Voraussetzungen in den Berliner Krankenhäusern mit Notfallversorgung im Rahmen einer Schwerpunktaktion zu überprüfen um gegebenenfalls vorgefundene mangelhafte Zustände abzustellen.
Vorgehensweise
In Berlin gibt es zur Zeit 42 Krankenhäuser mit Teilnahme an der Notfallversorgung. Davon sind 33 als Notfallkrankenhäuser, 6 als Notfallzentren (zum Beispiel Charité) und 3 Kliniken mit Spezialversorgung (zum Beispiel Deutsches Herzzentrum Berlin) eingestuft.
In den Notfallzentren sind regelmäßig rund um die Uhr Fachärzte für Radiologie anwesend. Die radiologischen Abteilungen der Notfallzentren übernehmen deshalb auch die Befundung im teleradiologischen Betrieb von Röntgeneinrichtungen zahlreicher anderer Kliniken.
Deshalb haben wir unsere Überprüfungen auf Notfallkrankenhäuser beschränkt.
Von September bis November wurden von den Mitarbeitern des LAGetSi 60 % der Notfallkrankenhäuser aufgesucht und dort die Personalsituation im Spät- beziehungsweise Nachtdienst und an Wochenenden an insgesamt 25 betriebenen Computertomographen überprüft. In der Regel erfolgten die Kontrollen in der Übergangszeit zwischen dem normalen Tagbetrieb und dem Beginn des Spät- beziehungsweise Nachtdienstes.
Im Vorfeld unserer Überprüfungen wurden die Ärztekammer Berlin sowie die Krankenhausplanung über unser Vorhaben informiert.
Schwerpunkte bei den Überprüfungen waren:
- die Anwesenheit eines Arztes mit der erforderlichen Fachkunde für das Anwendungsgebiet „Computertomographie“ für Indikationsstellung und Befundung.
- die erforderliche Fachkunde beziehungsweise Kenntnisse des eingesetzten Personals sowie deren fristgerechte Aktualisierung.
- die Einhaltung der genehmigten Zeiten und der Strahlenschutzanforderungen bei der Nutzung der Teleradiologie.
- der Umgang mit Röntgenpässen.
Istzustand
Die Ergebnisse zeigen, dass auch in Berlin in den Nacht- und Wochenenddiensten der Krankenhäuser das an den CT-Untersuchungen beteiligte Personal nicht immer über die notwendige fachliche Qualifikation im Strahlenschutz verfügt und damit die Genehmigungsvoraussetzungen für einen CT-Betrieb in diesen Fällen nicht eingehalten werden.
Ergebnisse
In 9 der von uns überprüften Kliniken (36 %) wurden notwendige CT-Untersuchungen (rechtfertigende Indikation und Befundung) von einem anwesenden Arzt mit der erforderlichen Fachkunde für das Gesamtgebiet der Röntgendiagnostik einschließlich Computertomographie (Radiologe) ordnungsgemäß durchgeführt.
6 Kliniken (24 %) haben außerhalb der regulären Dienstzeiten einen Rufbereitschaftsdienst mit den fachkundigen Radiologen, zum Teil auch in Kooperation mit einer weiteren Klinik, eingerichtet, die dann, so angegeben, nach einer angemessenen Eintreffzeit die rechtfertigende Indikation stellen und die unmittelbar der Untersuchung nachfolgende Befundung durchführen.
In 2 Kliniken war für CT-Untersuchungen kein Radiologe vor Ort im Dienst. Unzulässiger Weise erfolgte hier die rechtfertigende Indikation von den diensthabenden Ärzten mit einer für diese Untersuchungen nicht ausreichenden Teilfachkunde. Die anschließende Befundung wurde von einem über eine Datenleitung (teleradiologisch) in einer benachbarten Klinik anwesenden Radiologen durchgeführt. In diesen beiden Fällen (10 %) fehlte die für die Durchführung der Teleradiologie erforderliche behördliche Genehmigung.
Der teleradiologische Betrieb wurde nach strengen Voraussetzungen bisher in insgesamt 10 Berliner Krankenhäuser zugelassen.
Bei den hier überprüften genehmigten Einrichtungen wurden keine Mängel festgestellt.
Die Anzahl teleradiologischer Untersuchungen mit einem CT variiert nach Größe und Lage der Klinik stark von zirka 20 bis etwa 100 im Monat.
Unzulässiger Weise erfolgte in 4 der überprüften Kliniken (16 %) die Indikation sowie die Befundung der CT-Aufnahmen im Spät- und Nachtdienst nur durch diensthabende Fachärzte mit unzureichender Fachkunde im Strahlenschutz. Ein Rufdienst zu einem Radiologen bestand nur zur Beratung; der Radiologe kam hier nur in besonderen Fällen in die Einrichtung.
In einer Klinik wurde per Fax ein Zustandsbericht des Patienten von einem Arzt ohne CT-Fachkunde an einen Radiologen einer benachbarten Klinik gegeben, der dann die rechtfertigende Indikation stellte und nach Anfertigung der CT-Aufnahme die Röntgenbilder durch Kurierdienste zur Beurteilung in die benachbarte Klinik brachte.
Positiv ist festzustellen, dass die technische Durchführung der CT-Untersuchungen in allen Kliniken ausschließlich durch das erforderliche Fachpersonal (MTRA) erfolgte.
Die gemäß Röntgenverordnung durchzuführende regelmäßige Aktualisierung der Strahlenschutzfachkunde stellte kein Problem dar. Von den überprüften Ärzten beziehungsweise MTRA wurden die notwendigen Kurse mit einer Ausnahme fristgerecht besucht.
Röntgenpässe werden in allen Kliniken bereitgehalten und auf Nachfrage der untersuchten Person ausgestellt beziehungsweise bei Vorlage ausgefüllt.
Ein aktives Anbieten dieser Pässe – wie laut Röntgenverordnung vorgesehen – geschieht jedoch in der Regel nicht.
Fazit
Für die Veranlassung und Durchführung von radiologischen Untersuchungen mittels Computertomographieeinrichtungen sind in der Röntgenverordnung klare Voraussetzungen formuliert, die jederzeit einzuhalten sind: Rechtfertigende Indikation einer Untersuchung und Befundung durch einen Arzt mit Spezialfachkunde im Strahlenschutz vor Ort oder genehmigte Teleradiologie.
Die von uns vorgefundenen Sachverhalte entsprechen, wie erwähnt, jedoch leider nicht in jedem Fall diesen Vorgaben (siehe Grafik).
Zweifellos ist die Anwesenheit eines Radiologen mit CT-Fachkunde in der Klinik, also am Ort der Anwendung, die immer anzustrebende Situation. Dies gilt sowieso für Notfallzentren.
Abweichend hiervon sollte kritisch hinterfragt werden, in welchen Fällen eine zwar verordnungskonforme, aber „klinikferne“ teleradiologische Versorgung tatsächlich opportun ist.
Auch die uns begegnete „neue Variante“ einer vor-Ort-Untersuchung durch Radiologen der eigenen Klinik, die in Rufbereitschaft in angemessener Zeit (bereits zur Indikation) beim Patienten sind, kann im Einzelfall regional und für kleine Häuser eine Alternative darstellen. Ob diese Rufbereitschaft auch zuverlässig funktioniert und der Röntgenverordnung tatsächlich gerecht wird, wäre noch zu überprüfen. Jedenfalls arbeitet hier, im Gegensatz zur Teleradiologie, aufeinander abgestimmtes Klinikpersonal miteinander.
Aus arbeitsschutzrechtlichen Gesichtspunkten muss hierzu allerdings berücksichtigt werden, dass Rufdienst keine Freizeit ist und insofern die Qualität der Erholungsphase der Arbeitnehmer beeinträchtigt.
Ausblick
Wir nehmen die Ergebnisse zum Anlass, in nächster Zeit auch die bisher im Rahmen dieser Schwerpunktaktion noch nicht kontrollierten Notfallkliniken (40 %) und bezüglich der schon aufgesuchten Bereiche besonders die „neue Variante“ der Rufbereitschaft zu überprüfen, sobald es die personellen Ressourcen des LAGetSi zulassen.
Da nach Aussage von Klinikleitungen derzeit ein Mangel an Radiologen besteht, wollen weitere Kliniken künftig die Möglichkeiten der Teleradiologie nutzen.
Der Ausbau der Teleradiologie sollte jedoch die Ausnahme bleiben, ausschließlich die Patientenversorgung außerhalb der Regelzeiten sicherstellen und nicht als Ausgleich für klinikinterne personelle Engpässe missbraucht werden. Der teleradiologische Betrieb muss weiterhin der besonderen Überwachung unterliegen.
Im Hinblick auf unsere Feststellungen in den Notfalldiensten ist die Verfügbarkeit ausreichend fachkundigen Personals an Wochenenden, Feiertagen und nachts durch die Strahlenschutzverantwortlichen sicher konsequent durchzusetzen.
Als erste Maßnahmen sind hierzu Anhörungsschreiben nach § 28 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) an die Strahlenschutzverantwortlichen der betroffenen Kliniken erfolgt.