Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 25.11.2020
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Antrag auf Sonderurlaub

unter Verzicht auf die Fortzahlung des Entgelts für Tarifbeschäftigte

Gemäß § 28 TV-L beantrage ich ☐ im Anschluss an die Elternzeit

vom	bis	Sonderurlaub

Begründung:

☐	Ich betreue oder pflege ein Kind unter 18 Jahren tatsächlich.

☐	Ich betreue einen sonstigen pflegebedürftigen Angehörigen tatsächlich. Ein entsprechender Nachweis über die Pflegebedürftigkeit ☐ ist beigefügt ☐ liegt bereits vor.

☐

☐	Ich bin Inhaberin/Inhaber eines Firmentickets.

Mir ist bekannt, dass eine längere Beurlaubung grundsätzlich zu einer Kündigung des Firmentickets führt.

(Unterschrift)

Rechtsgrundlage:

§ 28 TV-L (Sonderurlaub)

Beschäftigte können bei Vorliegen eines wichtigen Grundes unter Verzicht auf die Fortzahlung des Entgelts Sonderurlaub erhalten.

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja
(Kurzzeichen, Datum)	☐ dienstliches Interesse, weil
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja
(Kurzzeichen, Datum)
ggf. über zuständige Stellenwirtschaft:
(Stellenzeichen)
Bedenken:
☐ nein
☐ ja
(Kurzzeichen, Datum)
weitere Beteiligung:
(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)
Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)