Anlage Antrag auf eine Bildschirmarbeitsplatzbrille

Persönliche Angaben

Name, Vorname:	Datum:

Behörde, Stellenzeichen:	Telefon:

Personalnummer:

Stellungnahme der untersuchenden Ärztin/des untersuchenden Arztes (ggf. Betriebsärztin/Betriebsarzt)

Eine spezielle Sehhilfe (Bildschirmbrille) nach Anhang Teil 4 Absatz 2 Ziffer 1 ArbMedVV erscheint erforderlich:

☐	ja

☐	nein

Daher habe ich Herrn/Frau	geb.:

folgende spezielle Bildschirmarbeitsplatzbrille verordnet, die er/sie nicht im normalen täglichen Leben, sondern nur an seinem/ihrem Arbeitsplatz benötigt

☐	Einstärkenbrille Sehabstand:	cm (Abstand des Bildschirmes)

☐	Raumkomfortbrille (mit höher gesetztem Nahteil):

Sehabstand unten:	cm (Leseabstand)

Sehabstand oben:	cm (Bildschirmabstand)

☐	unter augenärztlichen Gesichtspunkten ist entgegen der Regelausstattung erforderlich:

Begründung (bitte unbedingt angeben):

Datum	Stempel und Unterschrift des Augenarztes/der Augenärztin

Angabe erforderlich – ohne Begründung kann der Antrag nicht bearbeitet werden Stand:09/2024