Name/Vorname	Personalnummer	Datum
Dienststelle/Stellenzeichen	Telefon

Landesverwaltungsamt Berlin

PS Q Ausw.

Ausw

Antrag auf Erstattung von Heilbehandlungskosten nach § 33 LBeamtVG

Anlässlich meines am	erlittenen Dienstunfalls sind folgende Kosten entstanden:
Rechnungsdatum	Art der Leistung (ärztl. Behandlung, VO, Krankenhausaufenthalt, etc.)	Betrag
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insgesamt	€
Ich bitte um Erstattung der Kosten auf mein Gehaltskonto

Die Originalrechnungsbelege sind als Anlage beigefügt.

Erklärung des Antragstellers:

Sämtliche aufgeführten Kosten sind durch den Dienstunfall verursacht worden. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde weder ein Erstattungsantrag bei der Beihilfestelle, noch bei meiner Krankenversicherung gestellt.

☐	Die unfallbedingte Heilbehandlung ist hiermit abgeschlossen.

Unterschrift