Name / Vorname	Dienst-/Amtsbezeichnung	Datum 01.11.2023
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Erklärung/ Antrag zur Inanspruchnahme von Elternzeit für Geburten ab 01.09.2021

Tarifbeschäftigte

☐ erstmalig	☐ Verlängerung
Für das Kind	, geb. am

I. Zeitraum

a)	☐ Ab dem ersten Tag nach der Mutterschutzfrist bis zum
(längstens bis zur Vollendung des 3. Lebensjahres des Kindes)
oder
☐ Nach Inanspruchnahme von Erholungsurlaub i.H.v. von	Tagen
b)	☐ Elternzeit für die Zeit vom	bis
(längstens bis zur Vollendung des 3. Lebensjahres des Kindes)
c)	☐ Für die Zeit vom	bis
(Ein Anteil von bis zu 24 Monaten kann zwischen dem dritten Geburtstag und dem vollendeten achten Lebensjahr des Kindes in Anspruch genommen werden)
Ein Nachweis über bereits für das o. g. Kind in Anspruch genommene Elternzeit ist
☐ ist beigefügt.	☐ ist der Personalakte zu entnehmen.

Ich versichere, dass ich mit dem Kind im gemeinsamen Haushalt lebe und es selbst betreue und erziehe.

II. Erwerbstätigkeit

Ich beabsichtige, während der unter Abschnitt I beantragten Elternzeit

a)	☐	eine Teilzeittätigkeit
im Umfang von	Stunden wöchentlich (nicht mehr als 32 Wochenstunden im Durchschnitt
des Monats) aufzunehmen
in der Zeit vom	bis
b)	☐	eine Arbeit bei einem anderen Arbeitgeber oder als Selbständige/r aufzunehmen bei / als
(Nachweis ist beigefügt!)
in der Zeit vom	bis
im Umfang von	Stunden wöchentlich
und beantrage hiermit Ihre Zustimmung.
c)	☐	eine Erwerbstätigkeit aufzunehmen. Die Art und der Zeitraum stehen noch nicht fest. Ich bin darüber informiert, dass ich Ihre Zustimmung vor Aufnahme der Tätigkeit zu beantragen habe.
d)	☐	keine Erwerbstätigkeit aufzunehmen.

☐	Ich bin Inhaberin/Inhaber eines Firmentickets.

Mir ist bekannt, dass eine längere Beurlaubung grundsätzlich zu einer Kündigung des Firmentickets führt.

Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Die Auszüge aus dem Gesetz zum Elterngeld und zur Elternzeit in der Fassung der Bekanntmachung vom 27. Januar 2015, zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 19. Dezember 2022, habe ich zur Kenntnis genommen (vgl. Anlage).

Ort, Datum	Unterschrift
über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken (nur bei Verlängerung, ggf. Übertragung/Erwerbstätigkeit):
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Zustimmung erteilt (nur bei Verlängerung, ggf. Übertragung/ Erwerbstätigkeit):
☐ ja
☐ nein, Begründung (Anhörung einschl. Beteiligung der Personalvertretungen):
(Kurzzeichen, Datum)
ggf. über zuständige Stellenwirtschaft:
(Stellenzeichen)
Bedenken (nur bei Verlängerung, ggf. Übertragung/ Erwerbstätigkeit):
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
Bedenken (nur bei Verlängerung, ggf. Übertragung/ Erwerbstätigkeit):
☐ nein
☐ ja, Begründung:
☐ Dem Antrag wird nicht entsprochen – Anhörung einschl. Beteiligung der Personalvertretungen
(Kurzzeichen, Datum)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)