Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 25.11.2020
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Antrag auf Beurlaubung ohne Dienstbezüge für Beamtinnen und Beamte

nach §§ 54c, 55 Landesbeamtengesetz (LBG) /
Artikel XV § 4 Haushaltsstrukturgesetz (HStrG) 1997

§ 10 Abs. 1 Sonderurlaubsverordnung (SUrlVO)

Ich beantrage

☐	gemäß § 54c Abs. 1 LBG – Pflegezeit mit Vorschuss (längstens 6 Monate)

Ich betreue oder pflege einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen im Sinne des Pflegezeitgesetzes.

Ein entsprechender Nachweis über die Pflegebedürftigkeit ☐ ist beigefügt ☐ liegt bereits vor.

☐	gemäß § 54c Abs. 2 LBG – Begleitung mit Vorschuss (längstens 3 Monate)

Ich begleite einen nahen Angehörigen im Sinne des Pflegezeitgesetzes.

Eine entsprechende ärztliche Bestätigung über die Erkrankung nach § 3 Abs. 6 des Pflegezeitgesetzes ist beigefügt.

☐	Gemäß § 55 Absatz 1 LBG – Beurlaubung aus familiären Gründen

☐	Ich betreue oder pflege ein Kind unter 18 Jahren tatsächlich.

☐	Ich betreue einen sonstigen pflegebedürftigen Angehörigen tatsächlich.

Ein entsprechender Nachweis über die Pflegebedürftigkeit ☐ ist beigefügt ☐ liegt bereits vor.

☐	Gemäß § 55 Absatz 3 ☐ Nr. 1 ☐ Nr. 2 LBG – Beurlaubung aus arbeitsmarktpolitischen Gründen

Erklärung gemäß § 55 Abs. 4 LBG:

Hiermit erkläre ich, während des Bewilligungszeitraums auf die Ausübung entgeltlicher Nebentätigkeiten zu verzichten.

Entgeltliche Tätigkeiten nach § 63 Abs. 1 LBG werde ich nur in dem Umfang ausüben, wie ich diese bei Vollzeitbeschäftigung ohne Verletzung dienstlicher Pflichten ausüben könnte.

Mir ist bekannt, dass bei schuldhafter Verletzung dieser Verpflichtung die Bewilligung zu widerrufen ist.

☐	gemäß Artikel XV, § 4 HStrG 1997

zur Aufnahme einer Tätigkeit außerhalb des öffentlichen Dienstes des Landes Berlin bei/ als

Ein entsprechender Nachweis ☐ ist beigefügt ☐ liegt bereits vor.

☐	gemäß § 10 Abs. 1 Sonderurlaubsverordnung (SUrlVO)

aus sonstigem wichtigen Grund:

mich vom	bis	vom Dienst zu beurlauben.

Ich bin Inhaberin/Inhaber eines Firmentickets.

Mir ist bekannt, dass eine längere Beurlaubung grundsätzlich zu einer Kündigung des Firmentickets führt.

Das Merkblatt der Senatsverwaltung für Inneres und Sport über die Möglichkeiten und Auswirkungen von Urlaub ohne Bezüge für Beamtinnen und Beamte (Inn II 1131 b) habe ich zur Kenntnis genommen. (Merkblatt)

(Unterschrift)

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ Gegen die Beurlaubung bestehen keine Bedenken.
☐ Die Beurlaubung wird nicht befürwortet. – Anhörung bei Beurlaubung nach § 55 LBG: einschl. Beteiligung der Personalvertretungen
(Kurzzeichen, Datum)
ggf. über zuständige Stellenwirtschaft:
(Stellenzeichen)
Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ Gegen die Beurlaubung bestehen keine Bedenken.
☐ Die Beurlaubung wird nicht befürwortet. – Anhörung bei Beurlaubung nach § 55 LBG: einschl. Beteiligung der Personalvertretungen
(Kurzzeichen, Datum)
Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)