Name, Vorname	Telefon (dienstlich)
Beschäftigungsbehörde und Stellenzeichen	Personalnummer
Landesverwaltungsamt Berlin PS 10702 Berlin (Postanschrift)
Mitteilung meiner Bankverbindung
☐	Kontoverbindung für meine Bezüge (Entgelt / Gehalt) ab
Datumsangabe
Bankinstitut:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
IBAN:	DE
, den
Ort	Datum	Unterschrift