Folgendes gilt nur für Beschäftigte des Landesverwaltungsamtes Berlin
und der betreuten Dienststellen

Name, Vorname	Datum
Behörde, Stellenzeichen, Personalnummer	Telefon
Durch Fach	Stellungnahme der Dienststelle
(nur notwendig, sofern keine Bescheinigung des Betriebsärztlichen Dienstes (BÄD) vorliegt)
Landesverwaltungsamt Berlin PS Q 11 / PS Q 12	☐	Augenärztliche Untersuchung durch den BÄD aufgrund mangelnder Termine nicht möglich, daher erfolgt die Verordnung durch den/die Augenarzt/-ärztin. Der Erstattung ggf. dadurch entstehender zusätzlicher Kosten wird zugestimmt. Das Vorliegen eines Bildschirmarbeitsplatzes wird bestätigt.
______________________________________ (Unterschrift, Stempel, Dienststelle)
Antrag auf Erstattung der notwendigen Kosten für eine Bildschirmarbeitsplatzbrille
Anlässlich meiner Augenprüfung am
durch
wurde festgestellt, dass ich eine Bildschirmarbeitsplatzbrille mit
a) ☐	Kunststoff-Einstärken–Gläser (bei ausschließlich Bildschirmarbeit)	(für den individuellen Sehabstand am Bildschirm z.B. 70 cm)
oder
b) ☐	Kunststoff–Raum-Comfort-Gläsern (bei Mischarbeitsplatz)	(für ein komfortables Sehen mit Sehbereichen in nahen und mittleren Distanzen bis ca. 2 m)
benötige.
Die Bescheinigung des	☐ BÄD	☐ des/der Augenarztes/-ärztin im Original sowie
ein Kopie der Rechnung des Optikers/der Optikerin sind als Anlage beigefügt.
Die erstattungsfähigen Kosten von derzeit 30,00 € für eine Brille mit Kunststoff-Einstärken-Gläsern bzw. 67,00 € für eine Brille mit Kunststoff-Raum-Comfort-Gläsern bitte ich auf die Kontoverbindung meiner Bezüge zu überweisen.
Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: In Höhe des ausgezahlten Betrages ist keine Erstattung von dritter Seite beantragt worden bzw. wird auch in Zukunft nicht beantragt werden.
Unterschrift/ Datum (Antragsteller/in)