Folgendes gilt nur für Beschäftigte des Landesverwaltungsamtes Berlin
und der betreuten Dienststellen

Name, Vorname	Datum
Behörde, Stellenzeichen, Personalnummer	Telefon
Durch Fach	Stellungnahme der Dienststelle
(nur notwendig, sofern keine Bescheinigung des Betriebsärztlichen Dienstes (BÄD) vorliegt)
Landesverwaltungsamt Berlin PS Q 11 / PS Q 12	☐	Augenärztliche Untersuchung durch den BÄD aufgrund mangelnder Termine nicht möglich, daher erfolgt die Verordnung durch den/die Augenarzt/-ärztin. Der Erstattung ggf. dadurch entstehender zusätzlicher Kosten wird zugestimmt. Das Vorliegen eines Bildschirmarbeitsplatzes wird bestätigt.
_______________________________ (Unterschrift, Stempel, Dienststelle)
Anforderung eines Bestellscheins für die Beschaffung einer Bildschirmarbeitsplatzbrille
Anlässlich meiner Augenprüfung am
durch
wurde festgestellt, dass ich eine Bildschirmarbeitsplatzbrille mit
a) ☐	Kunststoff-Einstärken–Gläser (bei ausschließlich Bildschirmarbeit)	(für den individuellen Sehabstand am Bildschirm z.B. 70 cm)
oder
b) ☐	Kunststoff–Raum-Comfort-Gläsern (bei Mischarbeitsplatz)	(für ein komfortables Sehen mit Sehbereichen in nahen und mittleren Distanzen bis ca. 2 m)
benötige.
Die Bescheinigung des	☐ BÄD	☐ des/der Augenarztes/-ärztin im Original ist als
Anlage beigefügt.
Ich bitte um Übersendung eines Bestellscheins der Firma Fielmann.
Unterschrift/ Datum (Antragsteller/in)