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Durch Fach
Landesverwaltungsamt Berlin PS Q 21
Antrag auf Erstattung von Sachschäden gem. § 32 Landesbeamtenversorgungsgesetz (Sachschäden i.V. mit einem Dienstunfall)
Hinweis: Der Antrag muss innerhalb einer Ausschlussfrist von drei Monaten – ab dem Tag des Schadensereignisses – bei PS Q 21 eingegangen sein.
Antrag
Schadenszeitpunkt und Ort
Welche Gegenstände wurden bei dem Unfall zerstört oder beschädigt oder sind abhandengekommen? Bezeichnung des Gegenstandes z*) b*) a*) Zeitpunkt der Anschaffung (möglichst genau angeben) Kaufpreis in EUR Höhe des geltend gemachten Schadens in EUR a) b) c) d) *) z = zerstört; b = beschädigt; a = abhandengekommen
Soweit vorhanden, sind Rechnungen über den Kauf der aufgeführten Gegenstände vorzulegen. Auf jeden Fall ist die Rechnung über die Reparatur des beschädigten Gegenstandes oder über einen Neukauf (z.B. bei Brillen) beizufügen. Bei Brillen ist neben der Rechnung für die beschädigte und die neue Brille auch die Abrechnung der Krankenversicherung oder ein Nachweis über die Höhe der Kostenerstattung vorzulegen.
Wäre eine Reparatur möglich gewesen? ☐ ja ☐ nein, Begründung .
Haben Sie Ersatzansprüche gegen die eigene Versicherung (Krankenkasse, Sach-, Hausratversicherung)? Bitte Bescheid der Versicherung beifügen (Kopie) ☐ nein ☐ ja, in welcher Höhe? Name und Anschrift der Versicherung: . Nummer des Versicherungsscheins: .
Haben Sie Ersatzansprüche gegen einen Dritten? ☐ nein ☐ ja, bitte Namen und Anschrift des Leistungsschuldners angeben: .
Haben Sie Anspruch auf sonstige Leistungen? ☐ nein ☐ ja, dann bitte Namen und Anschrift des Leistungserbringers angeben (Bescheid in Kopie beifügen):
Auszahlung
Der Erstattungsbetrag soll auf das nachstehend genannte Konto überwiesen werden: ☐ Gehaltskonto ☐ Kontoinhaber/in:
Name und Ort des Geldinstituts:
BIC: .	IBAN: .
Erklärung
Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben, die Grundlage für die Erstattung der entstandenen Aufwendungen sind. Für die genannten Aufwendungen wurde und wird eine Kostenerstattung nach anderen Rechtsvorschriften nicht beantragt. Die erforderlichen Belege sind beigefügt. Nachträgliche Ermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen für die geltend gemachten Aufwendungen werde ich der Dienstunfallfürsorgestelle PS Q 21 sofort anzeigen.
Ort, Datum und Unterschrift