Erklärung/ Antrag zur Hauptstadtzulage für beamtete Dienstkräfte und Tarifbeschäftigte

(beamtete Dienstkräfte auf Widerruf und Auszubildende bitte Rückseite nutzen)

Name/ Vorname	Dienst-/Amtsbezeichnung	Datum
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
Landesverwaltungsamt Berlin PS A B / T	(Bearbeiterkennzeichen)

☐	Ich möchte zukünftig einen monatlichen Zuschuss zum ☐ VBB-Firmenticket erhalten. ☐ Deutschlandticket Job erhalten.
Für die Gewährung des zweckgebundenen Zuschusses habe ich ab	01.
(Datum eintragen, an dem das Abonnement beginnt) ein individuelles Firmenticketabonnement abgeschlossen. Mir ist bekannt, dass bis zum 10. des Vormonats das Firmenticketabonnement abgeschlossen sein muss.
☐ Ich bestätige die monatliche Zahlweise meines Abonnements.
☐	Ich beantrage die Hauptstadtzulage allein als monatlichen steuerpflichtigen Zulagenbetrag. Ich verzichte auf einen monatlichen Zuschuss für ein Firmenticket. Mir ist bekannt, dass bei einer späteren Beantragung der mir gewährte Zuschuss dann steuerpflichtig ist.
Die Erklärung bezieht sich auf den Zeitraum ab
Mir ist bekannt, dass noch eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzung für die Gewährung der Hauptstadtzulage und der konkreten Höhe des Zuschusses zum Firmenticket erfolgt.
Die vorstehende verbindliche Erklärung dient dazu, die entscheidungserheblichen Informationen für die zukünftige Gewährung der Hauptstadtzulage, insbesondere des Zuschusses zum Firmenticket zu bewerten.
Mir ist bekannt, dass die Zahlbarmachung des Zuschusses zum Firmenticket von rechtlichen, organisatorischen und technischen Vorarbeiten sowie einem bestehenden Firmenticketabonnement mit einem VBB-Verkehrsunternehmen abhängig ist und insoweit gegebenenfalls erst rückwirkend erfolgen kann.
Datum/ Unterschrift

Erklärung zur Hauptstadtzulage für

beamtete Dienstkräfte auf Widerruf und auszubildende Personen

Name/ Vorname	Dienst-/Amtsbezeichnung	Datum
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
Landesverwaltungsamt Berlin PS A B / T	(Bearbeiterkennzeichen)

Ich bin beamtete Dienstkraft auf Widerruf (Laufbahngruppe 1) oder auszubildende Person

☐	Ich möchte einen monatlichen Zuschuss zum VBB-Azubi-Ticket erhalten. Ein Nachweis über das Abonnement liegt diesem Antrag bei.
☐	Ich beantrage die Hauptstadtzulage allein als monatlichen steuerpflichtigen Zulagenbetrag. Ich verzichte auf einen monatlichen Zuschuss für ein VBB-Azubi-Ticket. Mir ist bekannt, dass ein Zuschuss bei späterer (erneuter) Beantragung dann stets steuerpflichtig ist.
Ich bin beamtete Dienstkraft auf Widerruf (Laufbahngruppe 2)
☐	Ich möchte zukünftig einen monatlichen Zuschuss zum ☐ VBB-Firmenticket erhalten. ☐ Deutschlandticket Job erhalten.
Für die Gewährung des zweckgebundenen Zuschusses habe ich zum	01.
(Datum eintragen, an dem das Abonnement beginnt) ein individuelles Firmenticketabonnement abgeschlossen. Mir ist bekannt, dass bis zum 10. des Vormonats das Firmenticketabonnement abgeschlossen sein muss.
Ich bestätige die	☐	monatliche	☐	jährliche Zahlweise meines Abonnements.
☐	Ich beantrage die Hauptstadtzulage allein als monatlichen steuerpflichtigen Zulagenbetrag. Ich verzichte auf einen monatlichen Zuschuss für ein Firmenticket. Mir ist bekannt, dass bei einer späteren Beantragung der mir gewährte Zuschuss dann steuerpflichtig ist.
Die Erklärung bezieht sich auf den Zeitraum ab
Mir ist bekannt, dass noch eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzung für die Gewährung der Hauptstadtzulage und der konkreten Höhe des Zuschusses zum Firmenticket erfolgt.
Die vorstehende verbindliche Erklärung dient dazu, die entscheidungserheblichen Informationen für die zukünftige Gewährung der Hauptstadtzulage, insbesondere des Zuschusses zum Firmenticket zu bewerten.
Mir ist bekannt, dass die Zahlbarmachung des Zuschusses zum Firmenticket von rechtlichen, organisatorischen und technischen Vorarbeiten sowie einem bestehenden Firmenticketabonnement mit einem VBB-Verkehrsunternehmen abhängig ist und insoweit gegebenenfalls erst rückwirkend erfolgen kann.
Datum/ Unterschrift

Prüfvermerk zur Erklärung zur Hauptstadtzulage

(Von der Dienststelle auszufüllen)

Name/ Vorname	Personalnummer	Datum
Stellenzeichen	Durchwahl	(zutreffendes auswählen)
☐ Tarif	☐ Besoldung

1.	Hauptstadtzulage
☐ alleinige Hauptstadtzulage (weiter Punkt 4)
☐ Hauptstadtzulage und Zuschuss Firmenticket (weiter Punkt 2)
☐ kein Anspruch (ab E 13 Ü oder A 14) aber Firmenticket beantragt (weiter Punkt 2)
2.	Bestätigung über den Abschluss eines Firmentickets – weiter Punkt 4
Erstantrag ab:	Änderung ab:
☐ Deutschlandticket Job	☐ Deutschlandticket Job
☐ VBB-Firmenticket	☐ VBB-Firmenticket
3.	Kündigung des Firmentickets – weiter Punkt 4
Kündigung mit Ablauf des:
4.	Geprüft seitens der Dienststelle
Im Auftrag
Datum, Unterschrift	Stellenzeichen/ Stempel
Weiterleitung an das LVwA PS A T/B	mit Erklärung/Antrag zur Hauptstadtzulage

LVwA PS A T/B
V
1.	Prüfung Zuschuss Firmenticket
☐ kein Zuschuss
☐ Bestandsfall Lohnart:
☐ „Echter“ Neufall Lohnart:
☐ „Unechter“ Neufall Lohnart:
☐ 15 € Zuschuss
2.	IPV-Erfassung:	erfasst am:
geprüft am:
3.	zdA

I. A.