Bezirksamt Marzahn-Hellersdorf von Berlin
Jugendamt- Teilhabefachdienst

Eingangsstempel der Behörde

☐ Antrag auf Teilhabeleistungen nach dem SGB IX
☐ Antrag auf Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII
☐ auf Leistungen nach dem Landespflegegeldgesetz

☐ Antrag auf Teilhabeleistungen nach dem § 35a SGB VIII

Kind / junger Mensch
Name, Vorname:	Name, Vorname	☐ weiblich
Geburtsdatum:	Datum	Geburtsort:	Ort	☐ männlich
wohnhaft:	Adresse	☐ divers

Familienstand
☐ ledig ☐

Staatsangehörigkeit
☐ deutsch ☐

Bisher Reha-/ Teilhabeleistungen erhalten?
☐ ja, von ☐ nein

Leistungen nach dem SGB VIII erhalten oder beantragt?
☐ ja, vom/beim Jugendamt	☐ nein

Es besteht eine Vormundschaft
☐ (Bitte Bestallung beifügen)

Es besteht eine Betreuung
☐ (Bitte Bestallung beifügen)

Schwerbehindertenausweis
☐ liegt vor ☐ ist beantragt

Gültig bis Datum, Merkzeichen Name, % Zahl

Krankenversichert über Elternteil bei Name
☐ Beihilfeberechtigt

Krankenversichert
☐ nach §264 SGB V

Pflegeversicherung Name, Grad Zahl

Besuch der Kita Name, Integrationsstatus Name

Schüler in der Name-Schule, Klasse Zahl

In Ausbildung/ Studium zum Datum

erwerbstätig ☐ als Name

Beschäftigung
☐ in einer Fördergruppe

Beschäftigung in einer Werkstatt
☐ für behinderte Menschen

Unterbringung über Tag und Nacht
☐ in einer Einrichtung ☐ in einer Pflegefamilie

Eltern:

Name Name, Vorname Name	☐ Sorgerecht
wohnhaft: Ort
Telefon (Angabe freiwillig) Nummer
E-Mailadresse (Angabe freiwillig) Adresse

Name Name, Vorname Name	☐ Sorgerecht
wohnhaft: Ort
Telefon (Angabe freiwillig) Nummer
E-Mailadresse (Angabe freiwillig) Adresse

Pflegeeltern:

Name Name, Vorname Name betreut durch das Jugendamt Name
Name Name, Vorname Name betreut durch das Jugendamt Name
Telefon (Angabe freiwillig) Nummer
E-Mailadresse (Angabe freiwillig) Adresse

Grund der Antragstellung:
Name

Datum Datum, Unterschrift Name	Datum Datum, Unterschrift Name

Information über die Verarbeitung von Sozialdaten durch das Jugendamt im Bezirksamt Marzahn-Hellersdorf von Berlin

Das Jugendamt Marzahn-Hellersdorf / Teilhabefachdienst Jugend- verarbeitet Ihre personenbezogenen Daten und die Ihres minderjährigen Kindes auf der Grundlage der Artikel 6 ff. der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung; im Folgenden kurz: DSGVO) i.V.m. §§ 35 SGB I, 61 ff SGB VIII, 67 ff SGB X sowie des Berliner Datenschutzgesetzes.

Ihre Daten dienen der Erfüllung unserer Aufgaben im Rahmen des Kinder- und Jugendhilfe- sowie Eingliederungshilferechts. Dies kann Leistungen im Rahmen der Eingliederungshilfe gemäß SGB VIII oder SGB IX betreffen. Die Daten werden teilweise mit Hilfe eines elektronischen Fachverfahrens verarbeitet, um die genannten Leistungen und Aufgaben zu erbringen bzw. zu erfüllen. Die Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Familie ist als Auftrags Verarbeiter für die Betreuung des IT-Fachverfahrens zum SGB VIII tätig. Die Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und Soziales für die Betreuung des IT-Fachverfahrens zum SGB IX Teil 2.

Es werden ausschließlich personenbezogene Daten bzw. Sozialdaten verarbeitet, soweit die Verarbeitung zu den o.g. Zwecken erforderlich ist.

Das Jugendamt des Bezirksamtes Marzahn-Hellersdorf von Berlin ist verantwortlich für die Datenverarbeitung.

Die Kontaktdaten des hiesigen Datenschutzbeauftragten lauten:
Herr Walzendorf,
Tel.: 030 90293-2408.

Sie haben das Recht
- von uns Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu verlangen1,
- Berichtigung², Löschung³ und Einschränkung der Verarbeitung4 Ihrer Daten zu	verlangen, sowie
- die Berliner Beauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit anzurufen5.

Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten auf Auskunft, Berichtigung, Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung Gebrauch machen, wird zunächst geprüft, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.

Ein Widerspruchsrecht gemäß Art. 21 DSGVO besteht nach § 84 Abs. 5 SGB X nicht, soweit an der Verarbeitung ein zwingendes öffentliches Interesse besteht, das die Interessen der betroffenen Person überwiegt oder eine Rechtsvorschrift zur Verarbeitung von Sozialdaten verpflichtet.

Die Dauer der Aufbewahrung Ihrer Daten6 können Sie der beigefügten Anlage 2 entnehmen.

Eine Übermittlung Ihrer Daten darf im Einzelfall an andere öffentliche Stellen (z.B. andere Organisationseinheiten im Bezirksamt, andere Bezirksämter, Gerichte, Polizei) und nicht öffentliche Stellen (z.B. Träger der freien Jugendhilfe, Träger der Eingliederungshilfe, die in die Leistungserbringung einbezogen sind) erfolgen, sofern dies aufgrund einer Rechtsvorschrift zulässig ist.

Soweit Sie die erforderlichen Daten nicht bereitstellen, möchten wir darauf hinweisen, dass die von Ihnen beantragte Leistung nicht geprüft und nicht gewährt werden kann bzw. eine Aufgabe der Eingliederungshilfe oder der Kinder­ und Jugendhilfe nicht erfüllt werden kann.

Die vorstehende Erklärung mit den Anlagen 1 und 2 habe ich gelesen oder sind mir auf Wunsch erläutert worden.

Ich habe davon Kenntnis genommen:

Datum, Unterschrift	Datum, Unterschrift

1 gemäß Art. 15 DSGVO i.V.m. § 61Abs. 1SGB VIII, § 83 SGB X
²gemäß Art. 16 DSGVO i.V.m. § 61 Abs. 1SGB VIII, § 84 SGB X
³ gemäß Art. 17 DSGVO i.V.m. § 61 Abs. 1SGB VIII, § 84 SGB X
4 gemäß Art. 18 DSGVO i.V.m. § 61 Abs. 1SGB VIII, § 84 SGB X
5 gemäß Art. 77 DSGVO i.V.m. § 61 Abs. 1SGB VIII, § 81 SGB X
6 Art. 17 DSGVO i.V.m. § 61 Abs. 1SGB VIII, § 84 SGB X

Anlage 1: Rechtsvorschriften

Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Verkündet im Amtsblatt der Europäischen Union, L 119, vom 4.5.2016 in der Fassung der Berichtigung, Amtsblatt der Europäischen Union, L 314/72, vom 22.11.2016 und L 127/2 vom 23. Mai 2018

Abrufbar unter https://eur-lex.europa.eu/

SGB I, SGB X, SGB VIII

Abrufbar unter www.gesetze-im-internet.de

Anlage 2: Aufbewahrungsfristen

Nach Ziff. 4 Abs. 2 der AV Hilfeplanung (Abl. 2014, S. 369) sind Akten über eine gewährte Hilfe zur Erziehung nach § 27 ff. SGB VIII und Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII nach Beendigung der Hilfe 10 Jahre aufzubewahren.

Auszüge mit Personenstands- und Aufenthaltsdaten im Zusammenhang mit Fremdunterbringung von Minderjährigen sind für den Fall der späteren Klärung von biographischen Sachverhalten 40 Jahre aufzubewahren.

Unterlagen im Rahmen von allgemeinen Beratungsleistungen/fallunabhängigen Aufgaben (die nicht in Leistungen der Eingliederungshilfe mündeten) sind 3 Jahre aufzubewahren.

Haushaltsrelevante Akten, die der Rechnungsprüfung unterliegen, müssen 6 Jahre aufbewahrt werden.

Akten über gewährte Leistungen nach dem SGB IX sind nach deren Beendigung 10 Jahre aufzubewahren.
Grundlage:
- Archivgesetz des Landes Berlin - ArchGB - vom 29.11.93)
- KGSt-Bericht Nr.16/1990 in der Fassung vom April 1997

Akten der Kostenheranziehung werden 30 Jahren aufbewahrt, sofern diese Akten vollstreckbare Titel enthalten.

Grundlage:
- Archivgesetz des Landes Berlin - ArchGB - vom 29.11.93)

Akten ohne vollstreckbare Titel werden nach 10 Jahren archiviert.

Hinweis

Bitte bringen Sie folgende Unterlagen - soweit vorhanden - in Kopie mit:

☐ Geburtsurkunde
☐ Ausweis, Pass
☐ Aufenthaltsstatus des Kindes
☐ Gesundheitskarte
☐ Sorgerechtserklärung
☐ Bescheid der Pflegekasse
☐ Schwerbehindertenausweis und dazugehörigen Bescheid
☐ aktuelle medizinische Unterlagen, z.B.:
Arztbriefe
Krankenhausberichte
Gutachterliche Stellungnahmen
☐ aktuelle Entwicklungsberichte der Kita /Schule
☐ Bescheid über die Feststellung des sonderpädagogischen Förderbedarfes in der	Schule
☐ Bescheid über Leistungsgewährung anderer Reha-Träger, z. B. Krankenkasse,	Unfallkasse
☐ Pflegevertrag bei Pflegeeltern